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术前高血压药停用指南

高血压患者接受手术治疗时，围手术期血压管理直接关系到手术安全性和术后康复质量。合理调整降压药物使用方案，既能避免因血压过高增加心脑血管事件风险，又能防止因不当停药导致术中低血压或麻醉并发症。由于不同类型降压药物的药理机制、代谢特点及对手术的影响存在差异，术前是否需要停药、停药时间及替代方案需结合药物特性、手术类型、患者基础疾病等多维度综合判断。以下从药物分类、手术风险评估、特殊人群管理及围手术期监测等方面展开具体阐述。

一、常见降压药物的术前管理策略

（一）利尿剂

利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）通过促进钠水排泄降低血容量发挥降压作用，是高血压治疗的基础药物之一。其术前管理需重点关注电解质紊乱和血容量不足风险。

长期使用利尿剂的患者可能存在低钾血症、低钠血症或血容量减少，这些状态会增加术中低血压、心律失常及麻醉药物敏感性升高的风险。研究显示，术前未纠正的低钾血症（血钾＜3.5mmol/L）可使围手术期室性心律失常发生率提高2-3倍。因此，对于计划停用利尿剂的患者，建议术前3-5天开始逐步减量，同时监测血钾、血钠水平，必要时通过口服补钾（如氯化钾缓释片1-2g/次，3次/日）或调整饮食（增加香蕉、菠菜等含钾食物摄入）纠正电解质异常。

但需注意，若患者合并心力衰竭、慢性肾病（CKD3期及以上）或难治性高血压，突然停用利尿剂可能导致血容量骤增，引发急性左心衰竭或血压反弹性升高。此类患者建议维持原剂量直至手术当日晨，仅用少量清水送服（50ml以内），避免因禁食导致血容量进一步减少。

（二）β受体阻滞剂

β受体阻滞剂（如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔）通过抑制交感神经活性降低心率和心肌耗氧量，是冠心病、心力衰竭及快速性心律失常患者的核心治疗药物。其术前管理的关键在于平衡停药风险与麻醉协同作用。

多项随机对照研究（如POISE-2试验）证实，长期规律使用β受体阻滞剂的患者突然停药会导致交感神经反跳性兴奋，表现为心率增快、血压升高，增加心肌缺血、心肌梗死风险。因此，除非患者出现严重心动过缓（心率＜50次/分）、二度及以上房室传导阻滞或支气管痉挛等禁忌证，否则应持续使用至手术当日。

对于非心脏手术患者，若术前未规律使用β受体阻滞剂，不建议术前短时间内（＜7天）启动新的治疗，因其可能增加术中低血压和心动过缓风险。但对于合并冠心病（尤其近期有心肌缺血发作）或左心室功能不全的患者，即使术前未规律用药，也可在麻醉医生指导下术中静脉给予短效β受体阻滞剂（如艾司洛尔），维持心率在60-80次/分，收缩压在基础值的80%-120%范围内。

（三）钙通道阻滞剂（CCB）

CCB分为二氢吡啶类（如氨氯地平、硝苯地平）和非二氢吡啶类（如地尔硫?、维拉帕米）。二氢吡啶类以扩张外周血管为主，非二氢吡啶类兼具负性肌力和负性传导作用。

二氢吡啶类药物代谢半衰期较长（如氨氯地平约36小时），术前无需常规停药。其扩张血管特性可降低外周阻力，与麻醉药物（如吸入麻醉剂）联用可能增强降压效果，但通过调整麻醉深度可有效控制。需注意，短效硝苯地平（如普通片）因可能引起血压剧烈波动，临床已不推荐用于长期降压治疗，若患者术前仍在使用，建议提前5-7天换用长效制剂（如硝苯地平控释片）。

非二氢吡啶类药物（如地尔硫?）因抑制心肌收缩和房室传导，术前需评估患者心功能和传导系统状态。对于心功能正常、无房室传导阻滞的患者，可维持原剂量至手术当日；若存在左心室射血分数（LVEF）＜40%或二度房室传导阻滞，建议术前3天逐渐减量，换用二氢吡啶类药物过渡。

（四）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

ACEI（如卡托普利、依那普利）和ARB（如氯沙坦、缬沙坦）通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）降低血压，广泛用于合并糖尿病、慢性肾病及左心室重构的患者。其术前管理争议较大，核心问题在于与麻醉药物联用可能引发难治性低血压。

多项临床观察发现，使用ACEI/ARB的患者术中低血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30%）发生率较未使用者高2-4倍，且对去甲肾上腺素等升压药物反应较差。这与RAAS抑制导致血管对儿茶酚胺敏感性降低、醛固酮分泌减少引起钠水潴留能力下降有关。因此，目前多数指南（如美国麻醉医师协会2016年围手术期血压管理指南）建议，对于非急诊手术患者，ACEI/ARB应在术前24-48小时停用，以减少术中低血压风险。

但需权衡停药对基础疾病的影响：若患者合并糖尿病肾病（尿蛋白＞300mg/24h）或近期发生过心力衰竭（LVEF＜40%），突然停用可能导致肾功能恶化或心力衰竭加重。此类患者可在术前1-2天将口服剂量减半，手术当日晨停用，术后24-48小时内（待血流动力学稳定后）重新启动治疗。