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医疗机构医疗质量安全专项整治行动十大整治内容自查自纠表

机构名称：____________________

机构等级：□三级□二级□一级□基层医疗卫生机构

自查日期：年____月____日

自查负责人：______________

联系电话：____________________

复核负责人：____________________

序号

整治内容

自查要点

自查方法

自查结果（√符合□不符合□部分符合）

存在问题详细描述

整改措施

责任科室/人

整改时限

整改进度

复核结果

备注

1

核心制度落实整治

1.首诊负责、三级查房、会诊、分级护理、值班交接班等18项核心制度是否制定细化实施细则；2.核心制度培训覆盖率、考核合格率是否达标；3.关键环节（手术安全核查、危急值报告、输血核对）制度执行是否规范，是否留存记录；4.制度落实情况是否纳入科室及个人绩效考核

1.查阅制度文件、培训记录、考核试卷；2.抽查病历、手术安全核查记录、危急值报告台账；3.现场提问医务人员制度内容及执行流程

1.三级查房记录存在同质化问题，上级医师查房意见未体现指导性；2.部分科室危急值报告反馈时间超过30分钟；3.新入职人员核心制度培训考核合格率仅85%

1.修订三级查房记录模板，明确上级医师查房需包含病情分析、诊疗方案调整建议；2.优化危急值报告流程，建立超时预警机制，信息系统弹窗提醒接收人；3.对新入职人员开展核心制度专项补考，补考合格后方可上岗

医务科/各临床科室主任

立即整改，1个月内完成

整改中

2

医疗文书规范整治

1.门诊病历、住院病历、医嘱单、检查检验报告等文书书写是否完整、准确、及时；2.病历是否按规定归档，电子病历系统是否具备防篡改、留痕功能；3.手术记录、抢救记录是否在规定时限内完成，核心要素是否齐全

1.随机抽查门诊病历（≥50份）、住院病历（≥30份）；2.核查电子病历系统权限设置及操作日志；3.核对手术记录、抢救记录完成时间

1.部分门诊病历缺漏既往史、过敏史记录；2.3份住院病历出院记录未记录随访计划；3.1例抢救记录超过6小时完成

1.组织医师学习《病历书写基本规范》，制作文书书写自查清单；2.出院记录模板增加“随访计划”必填项，电子病历系统设置强制校验；3.明确抢救记录需在抢救结束后6小时内完成，由科室质控员每日核查

医务科/病案室/各临床科室

1个月内完成整改，长期坚持

整改中

3

合理用药整治

1.抗菌药物、麻醉药品、精神药品等特殊药品分级管理是否严格；2.处方点评制度是否落实，不合理处方是否及时干预；3.用药前是否核对患者过敏史，药物不良反应是否及时上报

1.抽查处方（≥100份），重点核查抗菌药物使用指征；2.查阅处方点评记录、特殊药品使用台账；3.核查药物不良反应上报记录

1.门诊抗菌药物使用率达35%，超出规定标准；2.部分限制级抗菌药物处方无高级职称医师审批；3.药物不良反应上报率仅40%

1.加强抗菌药物临床应用管理，落实分级处方权限，智能审方系统拦截无指征用药；2.建立限制级抗菌药物使用会诊制度，未会诊不得开具处方；3.开展药物不良反应上报培训，建立无惩罚性上报机制

药剂科/医务科/感染科

立即整改，2个月内完成

整改中

4

手术质量安全整治

1.手术分级管理制度是否落实，医师手术权限是否动态授权；2.术前讨论、术前核查、术后随访制度是否执行到位；3.非计划再手术病例是否开展根本原因分析；4.手术器械消毒灭菌是否达标，手术室院感防控是否规范

1.查阅手术医师授权文件、手术审批记录；2.抽查手术病例（≥20份）的术前讨论、核查记录；3.查阅非计划再手术分析报告；4.现场检查手术室消毒记录、器械灭菌监测报告

1.2例三级手术未完成术前讨论即安排手术；2.1例非计划再手术未开展根本原因分析；3.手术室部分器械灭菌监测记录缺漏

1.严格执行手术审批制度，未完成术前讨论的手术不得安排；2.对非计划再手术病例逐例开展RCA分析，制定改进措施；3.完善手术室消毒灭菌监测台账，安排专人每日核查记录

医务科/手术室/外科科室

立即整改，1个月内完成

整改中

5

院感防控整治

1.院感三级防控体系是否健全，科室感控小组是否发挥作用；2.手卫生、无菌操作、消毒灭菌等基础防控措施是否落实；3.医疗废物分类收集、转运、处置是否规范；4.重点部门（ICU、手术室、新生儿科）院感监测是否到位

1.查阅院感管理制度、监测报告；2.现场督查医务人员手卫生依从性、无菌操作执行情况；3.检查医疗废物暂存点及转运记录；4.核查重点部门院感暴发应急预案

1.医务人员手卫生依从性仅60%；2.医疗废物暂存点未设置