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急诊护理记录标准书写：规范、精准与实践指引

急诊护理记录是急诊医疗工作中不可或缺的重要组成部分，它不仅是对患者病情变化、诊疗护理过程的客观、及时、准确的原始记载，更是医疗质量、医疗安全的直接体现，同时具有重要的法律意义。在急诊这个高风险、快节奏的特殊环境中，一份规范、严谨的护理记录能够清晰再现诊疗过程，有效规避医疗风险，保障医患双方合法权益。本文旨在结合急诊工作特点，阐述急诊护理记录的标准书写要求与实践要点。

一、急诊护理记录的核心原则

急诊护理记录的书写，首要遵循以下核心原则，这些原则是保证记录质量的基石：

1.客观真实性原则：记录必须完全基于患者的实际情况和护士的亲自观察、操作与沟通。严禁虚构、篡改、主观臆断或抄袭。所见、所闻、所行、所感（指患者主诉）均需如实反映。例如，患者主诉“胸痛”，应记录为“患者诉胸骨后压榨样疼痛，持续约XX分钟”，而非“患者胸痛严重”。

2.及时准确性原则：急诊患者病情瞬息万变，护理记录必须在操作完成后立即或尽快书写，确保信息的时效性。数据务必准确无误，如生命体征、给药剂量、液体出入量等，需反复核对。避免使用“大约”、“估计”等模糊词汇，若情况不允许精确测量，应注明原因。

3.完整系统性原则：记录应包含患者从入院/到达急诊、评估、抢救、治疗、护理、病情变化直至转归（出院、转科、住院）的全过程。各个环节紧密相连，逻辑清晰，形成一个完整的医疗护理链条。不得遗漏关键的病情变化、重要的诊疗措施及患者或家属的特殊要求与沟通内容。

4.规范严谨性原则：使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。避免使用口语化、俚语或不规范的简称。记录格式应符合医院及护理部的统一规定。对于有疑问的医嘱或情况，应及时澄清并记录沟通结果。

5.法律合规性原则：护理记录是具有法律效力的医疗文书，每一笔记录都可能成为法律依据。因此，记录需严谨审慎，签名清晰完整，责任到人。对患者隐私信息需严格保密。

二、急诊护理记录的基本要素与框架

一份标准的急诊护理记录，通常应包含以下基本要素，并遵循一定的逻辑框架：

1.患者基本信息：准确记录患者姓名、性别、年龄、就诊卡号/住院号、联系方式、主要诊断（或初步诊断/主诉）、到达急诊时间（精确到分钟）、到达方式（步行、轮椅、平车、120等）。

2.主诉与简要病史：扼要记录患者或陪同者提供的主要症状、持续时间及相关的重要既往史（如高血压、糖尿病、心脏病史等，以与当前病情相关为度）。例如：“主诉：车祸致头部外伤后头痛、流血XX小时。既往有高血压病史XX年，口服药物控制（具体药物不详）。”

3.护理评估：

*初始评估（Triage评估）：包括生命体征（体温T、脉搏P、呼吸R、血压BP、血氧饱和度SpO2，必要时记录疼痛评分NRS）、神志状态（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷，或使用GCS评分）、瞳孔（大小、对光反射）、皮肤黏膜（颜色、温度、湿度、有无出血点、皮疹、发绀）、主要阳性体征及重要阴性体征。

*系统评估：根据主诉和初步判断，对相关系统进行重点评估，如呼吸系统（呼吸频率、节律、深度、有无呼吸困难、听诊双肺呼吸音情况）、循环系统（心率、心律、有无水肿、末梢循环）等。

4.医嘱执行与病情监测记录：

*医嘱执行：详细记录执行医嘱的时间、内容、剂量、途径、患者反应。例如：“遵医嘱予0.9%氯化钠注射液XXml静脉滴注，每分钟XX滴，穿刺部位为左前臂掌侧，过程顺利，无红肿渗液。”“遵医嘱予吗啡注射液XXmg皮下注射（用于止痛），15:30执行，15:45患者诉疼痛较前缓解，NRS评分由8分降至4分。”

*病情动态变化：密切观察患者病情变化，特别是生命体征、神志、瞳孔、症状体征的演变，并及时、准确、连续记录。对于危重症患者，应根据病情变化情况，随时记录，或按规定时间（如每15分钟、30分钟）记录。记录应体现“观察-判断-处理-再观察”的护理过程。

5.护理措施与效果：记录所实施的各项护理操作，如吸氧（方式、流量、SpO2变化）、吸痰（痰液性质、量、颜色，吸痰后呼吸音变化）、导尿（尿量、颜色、性质）、伤口处理、心电监护、各种管道护理等，并评估其效果。

6.沟通与健康教育：记录与患者及家属的重要沟通内容，包括病情告知、治疗方案解释、注意事项、心理支持等。记录健康教育的内容、方式及患者/家属的理解程度。例如：“向患者及家属解释目前病情及下一步检查治疗计划，患者表示理解，家属情绪较前平稳。”“指导患者卧床休息，避免剧烈活动，告知其如有胸闷、气促加重及时呼叫医护人员。”

7.转归与交接：患者出院、转科或住院时，需记录转归情况、去向、携带物品（如病历、影像学资料、药品），以及与接收科室的交接要点（口头及书面）。例如：“患者病情稳定，于XX时