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肾穿刺活检指南

肾穿刺活检是明确肾脏疾病病理类型、指导临床治疗及判断预后的重要手段，广泛应用于肾内科临床实践。该操作通过细针穿刺获取肾组织样本，经病理检查后为诊断提供直接依据。以下从适应症、禁忌症、术前准备、操作流程、术后护理、并发症处理及注意事项等方面进行详细阐述，帮助患者及家属全面了解这一检查的关键环节。

一、适应症

肾穿刺活检的核心目的是通过病理分析明确肾脏病变性质，适用于多种原发性、继发性及遗传性肾脏疾病。

对于原发性肾小球疾病，若临床表现为急性肾炎综合征（如血尿、蛋白尿、水肿、高血压）经4-8周治疗后无缓解或肾功能持续恶化，需通过肾穿明确是否存在新月体形成等重症病理改变；肾病综合征患者需区分微小病变、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等不同病理类型，以指导激素或免疫抑制剂的使用；无症状性血尿或蛋白尿（尿蛋白定量＞1g/24h）患者，需排除IgA肾病、薄基底膜肾病等潜在病变。

继发性肾损害常见于系统性红斑狼疮、糖尿病、高血压、过敏性紫癜等基础疾病。例如，狼疮性肾炎患者需通过肾穿明确病理分型（如Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型），以调整免疫治疗方案；糖尿病肾病不典型表现（如大量蛋白尿但视网膜病变轻微）时，肾穿可鉴别是否合并其他肾小球疾病。

遗传性肾病如Alport综合征（表现为血尿、听力下降、眼部异常）、薄基底膜肾病（家族性血尿）等，肾穿结合电镜检查可观察肾小球基底膜的超微结构改变，辅助基因检测确诊。

移植肾病变中，若出现移植肾功能减退、蛋白尿或不明原因血尿，肾穿可鉴别急性排斥反应、环孢素中毒、肾小球肾炎复发等，指导免疫抑制剂调整或抗排斥治疗。

二、禁忌症

肾穿刺虽为微创操作，但存在一定风险，需严格评估禁忌症以保障安全。

绝对禁忌症包括：①明显出血倾向，如血小板＜50×10?/L、凝血酶原时间延长＞3秒或国际标准化比值（INR）＞1.5，此类患者穿刺后易发生难以控制的出血；②未控制的重度高血压（收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg），高血压状态下肾血管张力高，穿刺后出血风险显著增加；③孤立肾（如单侧肾发育不良、对侧肾切除术后），一旦穿刺导致肾破裂，将面临肾功能丧失风险；④终末期固缩肾（肾脏体积缩小、皮质菲薄、回声增强），此时肾组织已广泛纤维化，穿刺难以获取有价值的病理信息，且易引发出血；⑤精神异常或无法配合屏气的患者（如严重焦虑、意识障碍），操作中肾脏随呼吸移动可能导致穿刺偏差或损伤。

相对禁忌症需权衡利弊，在风险可控时谨慎操作，包括：①活动性肾盂肾炎、肾结核等感染性疾病，穿刺可能导致感染扩散；②肾盂积水或积脓，肾实质受压变薄，穿刺准确性下降且易损伤集合系统；③多囊肾（尤其是直径＞4cm的大囊肿），穿刺可能误入囊肿引发出血或感染；④过度肥胖（BMI＞30）或严重腹水，超声定位困难且穿刺路径延长，增加损伤风险；⑤心功能衰竭、严重贫血或呼吸功能不全，患者耐受手术能力差，需待病情稳定后评估。

三、术前准备

充分的术前准备是保障操作安全和结果准确的关键，需从评估、干预、教育三方面同步进行。

1.全面评估：需完善血常规（重点关注血小板计数）、凝血功能（包括PT、APTT、INR）、肾功能（血肌酐、尿素氮）、血型及交叉配血（备血以防出血）、感染筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）。超声检查需测量肾脏大小、位置、皮质厚度及血流情况，排除肾囊肿、肿瘤等结构异常。对于高血压患者，需将血压控制在＜140/90mmHg（糖尿病或肾病患者＜130/80mmHg）；糖尿病患者需控制空腹血糖＜7.0mmol/L、餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，避免高血糖影响凝血及愈合。

2.药物调整：术前需停用抗凝及抗血小板药物，如华法林需提前5天停用（必要时用低分子肝素桥接），阿司匹林、氯吡格雷需提前7天停用，新型口服抗凝药（如达比加群、利伐沙班）根据半衰期调整（通常停用3-5个半衰期）。若患者因房颤等疾病无法停药，需与心内科会诊评估出血与血栓风险，必要时延迟穿刺。

3.患者教育：签署知情同意书前，医生需详细说明操作目的、流程、风险（如出血、感染、肾损伤）及配合要点。需指导患者练习床上排尿（术后需卧床24小时），避免术后尿潴留；训练屏气动作（深吸气后屏气10-15秒），以减少穿刺时肾脏随呼吸移动导致的偏差。心理疏导尤为重要，需缓解患者焦虑情绪，可通过播放操作视频或介绍成功案例增强配合度。

四、操作流程

肾穿刺活检需在超声引导下由经验丰富的肾内科医生或超声科医生操作，严格遵循无菌原则，具体步骤如下：

1.体位与定位：患者取俯卧位，腹部垫软枕（约10cm厚），使肾脏贴近背部以缩短穿刺路径。超声探头选择3.5-5.0MHz凸阵探头，常规扫查双肾，选择右肾下极（因左肾靠近脾脏，损伤风险更高）作为穿刺点，需避开肾门、大血管及