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医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）

一、指标编制总则

（一）编制背景

为深入贯彻《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》等法律法规要求，全面落实18项医疗质量安全核心制度，结合当前医疗技术发展新趋势、医疗服务模式新变革及群众健康需求新期待，在总结既往监测工作经验基础上，优化完善监测指标体系，形成本2025年版监测指标。旨在通过量化评估、精准监测、动态预警，推动医疗机构核心制度从“形式落实”向“实质落地”转变，构建全流程、全要素、全周期的医疗质量安全管理体系，切实保障患者就医安全。

（二）编制原则

科学性原则：指标设计基于循证医学理念，贴合临床诊疗实际，数据来源明确、统计口径统一，确保监测结果客观反映核心制度落实成效。

全面性原则：覆盖18项核心制度关键环节，涵盖诊疗决策、操作执行、质量控制、安全保障等全流程，兼顾不同级别、不同类型医疗机构适用性。

可操作性原则：指标定义清晰、计算简便，依托电子病历、HIS、LIS等信息化系统可实现数据自动采集或便捷统计，降低人工填报成本。

导向性原则：突出风险防控重点，聚焦高风险环节、关键岗位、核心技术，通过指标监测发现薄弱环节，引导医疗机构持续改进质量安全。

创新性原则：新增反映多学科协作、信息化赋能、患者体验提升等新时代医疗质量安全要求的指标，强化风险预警和精准管控能力。

（三）适用范围

本指标适用于各级各类医疗卫生机构（含公立医疗机构、民营医疗机构、基层医疗卫生机构、公共卫生机构等），覆盖全体医务人员（医师、护士、医技人员、行政后勤人员、实习进修人员等），可作为卫生健康行政部门监管评价、医疗机构内部质控、第三方评估的重要依据。

二、核心制度监测指标体系

（一）首诊负责制度监测指标

首诊确诊率

定义：首诊医师首次诊断与最终确诊（或主要疾病诊断）一致的患者数占同期首诊患者总数的比例。

计算公式：首诊确诊率=首诊诊断与最终确诊一致的患者数/同期首诊患者总数×100%

说明：最终确诊以出院诊断、病理诊断或多学科会诊结论为准；排除因患者病情复杂、罕见病等客观因素导致的诊断差异。

目标值：≥90%

意义：反映首诊医师对疾病的诊断能力和病情评估准确性，是首诊负责制落实的核心评价指标。

首诊治疗有效率

定义：首诊医师制定的初始治疗方案实施后病情得到控制或好转的患者数占同期首诊接受治疗患者总数的比例。

计算公式：首诊治疗有效率=首诊治疗后病情控制或好转的患者数/同期首诊接受治疗患者总数×100%

说明：病情好转判定标准为症状减轻、体征改善、实验室检查指标趋于正常；需排除患者自行中断治疗、不遵医嘱等因素影响。

目标值：≥85%

意义：评估首诊治疗方案的合理性和有效性，体现首诊医师诊疗水平。

入院48小时内非计划转科率

定义：入院48小时内未按计划发生转科（不含转入/转出ICU）的患者数占同期入院患者总数的比例。

计算公式：入院48小时内非计划转科率=入院48小时内非计划转科患者数/同期入院患者总数×100%

说明：计划转科指入院时已明确转科意向并纳入诊疗计划的转科行为；非计划转科需在病历中详细记录原因。

目标值：≤5%

意义：反映首诊科室对患者病情评估的充分性和诊疗方案的合理性，避免因评估不足导致的仓促转科。

首诊患者转诊规范率

定义：首诊医师对超出本科室诊疗范围的患者，按规定完成病历资料交接、病情告知并规范开具转诊建议的患者数占同期转诊患者总数的比例。

计算公式：首诊患者转诊规范率=规范转诊的患者数/同期转诊患者总数×100%

说明：规范转诊需满足“病历资料完整、转诊指征明确、告知内容全面、接收科室确认”四项要求。

目标值：100%

意义：保障转诊过程的连续性和安全性，避免因转诊不规范导致的医疗纠纷。

（二）三级查房制度监测指标

入院8小时内查房率

定义：入院8小时内由主治医师及以上职称医师完成查房并开具检查或治疗医嘱的患者数占同期入院患者总数的比例。

计算公式：入院8小时内查房率=入院8小时内完成查房并开具医嘱的患者数/同期入院患者总数×100%

说明：查房需记录在病程记录中，明确诊疗意见和医嘱依据；急诊入院患者可适当放宽至12小时内。

目标值：100%

意义：保障患者入院后得到及时的诊疗干预，体现三级查房制度的及时性要求。

三级查房频次达标率

定义：按规定频次完成主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师查房的患者数占同期住院患者总数的比例。

计算公式：三级查房频次达标率=按规定频次完成三级查房的患者数/同期住院患者总数×100%

说明：查房频次要求为：住院医师每日至少1次，主治医师每日或隔日1次，主任医师（副主任医师）每周至少2次；疑难危重患者适当增加频次。

目标值：≥98%

意义：确保三级查房制度的常态化落实，发挥各级医师的诊疗协同作用。

上级医师查房记录规