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医保委托书范文

委托人基本信息：

委托人姓名：李芳（身份证号：11010519850312XXXX），联系地址：北京市朝阳区光华路8号阳光小区2栋3单元502室，联系电话：1381023XXXX（仅用于受托人必要联系，不做其他用途）。

受托人基本信息：

受托人姓名：张敏（身份证号：11010619820725XXXX），与委托人关系：委托人配偶，联系地址：同委托人地址，联系电话：1391087XXXX（仅用于办理委托事项联系）。

一、委托事项

委托人因工作原因长期在上海出差（出差期限：2024年3月1日至2024年12月31日），无法亲自前往北京市朝阳区医疗保障局及相关经办机构办理以下医保相关事宜，现委托受托人张敏代为办理，具体委托事项如下：

1.医保参保信息变更：

委托人原参保信息中联系电话（1381023XXXX）因手机号更换需更新为1861055XXXX；同时，委托人于2024年5月1日入职上海XX科技有限公司（统一社会信用代码A1K45XX），需将参保类型由“灵活就业人员医保”变更为“城镇职工基本医疗保险”，并同步更新参保单位信息（单位名称、统一社会信用代码、单位医保编号XXX）。

2.2023年度异地就医费用报销：

委托人2023年10月在上海市第一人民医院（医保定点编号：3101010001）住院治疗（住院时间：2023年10月15日至2023年10月28日，诊断证明：急性阑尾炎，住院费用总额：18,500元，其中自费部分：3,200元，可报销部分：15,300元），相关医疗费用票据（共12张，金额合计18,500元）、住院费用清单（加盖医院公章）、诊断证明书（加盖医院病案室章）、医保卡（卡号：110105202300XXXX）、身份证复印件等材料已交由受托人保管。受托人需代为向北京市朝阳区医疗保障局提交报销申请，领取报销款项（报销款项将直接汇入委托人指定银行账户：中国工商银行北京光华路支行，账号：622202020001XXXXXX）。

3.门诊慢特病资格认定：

委托人经上海市第一人民医院确诊患有2型糖尿病（诊断时间：2024年4月10日，诊断证明编号：SHYY20240410008），需申请北京市门诊慢特病资格认定（病种编码：MBMTB-032）。受托人需代为提交以下材料：委托人身份证复印件、医保卡复印件、近1年完整门诊病历（含血糖检测记录、用药记录）、上海市第一人民医院出具的疾病诊断证明书（需注明“符合北京市门诊慢特病认定标准”）、《北京市基本医疗保险门诊特殊病种审批表》（受托人需代为填写并签字）。

4.医保关系转移接续：

委托人计划于2024年12月结束上海出差后长期在京工作，需将上海XX科技有限公司为其缴纳的城镇职工基本医疗保险关系转移至北京市朝阳区。受托人需代为办理以下手续：

（1）向上海市浦东新区医疗保障局申请开具《基本医疗保险参保凭证》；

（2）向北京市朝阳区医疗保障局提交《基本医疗保险关系转移接续申请表》及《基本医疗保险参保凭证》；

（3）跟进转移接续进度，接收上海市医保经办机构传递的《参保人员医疗保险类型变更信息表》及个人账户资金划转凭证；

（4）确认北京市朝阳区医保经办机构完成个人账户资金入账及缴费年限合并登记。

二、委托权限

受托人在办理上述委托事项时，有权代为行使以下权利：

1.代为填写、签署与委托事项相关的所有表格、申请单、确认书等文件（包括但不限于《参保信息变更申请表》《异地就医费用报销申请表》《门诊慢特病审批表》《医保关系转移接续申请表》）；

2.代为提交、补充、更正与委托事项相关的所有材料（包括但不限于身份证、医保卡、诊断证明、费用票据、单位证明等）；

3.代为查询委托事项办理进度（包括通过医保经办机构窗口、官方网站、“国家医保服务平台”APP等渠道查询）；

4.代为领取办理结果（包括报销款项、慢特病资格认定回执、医保关系转移接续确认单等）；

5.代为与医保经办机构沟通协调，就委托事项中存在的疑问进行解释说明，提供补充材料。

三、委托期限

本委托自2024年5月15日起生效，至以下任意情形出现时终止：

1.上述四项委托事项全部办理完成；

2.委托人通过书面形式（签字后扫描发送至受托人指定邮箱：zhangmin82@163.com）撤销委托；

3.受托人因不可抗力（如严重疾病、意外事故）无法继续履行委托义务，并书面通知委托人。

四、双方权利与义务

（一）委托人义务

1.向受托人提供办理委托事项所需的全部真实、完整材料（包括但不限于身份证原