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《卫生院防范和处理医疗事故预案》

为有效防范医疗事故发生，规范医疗事故处理程序，最大限度降低医疗风险，保障患者和医务人员合法权益，维护正常医疗秩序，结合本卫生院实际，制定本预案。

一、医疗事故防范机制

（一）医疗质量全程控制

建立“科室-院级-分管领导”三级质量控制体系，明确各环节质控重点与责任。科室层面由科主任牵头，组建5-7人质控小组（含医师、护士、质控专员），每日对诊疗行为、护理操作、病历书写进行现场督查，重点检查急诊处置及时性、抗生素使用规范、围手术期管理（含术前评估、术中无菌操作、术后并发症观察）、输液反应预防（含配伍禁忌核查、滴速监控）等关键环节，形成《科室质控日志》，记录问题及整改措施。院级层面由医务科、护理部联合成立质控办公室，每周随机抽取3-5个科室开展交叉检查，通过调阅电子病历、查看监控录像、访谈患者等方式，核查科室质控落实情况；每月汇总全院质控数据，形成《医疗质量分析报告》，重点分析重复出现的问题（如用药错误、护理文书漏记）及高风险科室（产科、急诊科、外科）的风险点。分管领导层面每月召开院质量与安全管理委员会会议，听取质控办汇报，针对突出问题制定专项整改方案（如“围手术期管理提升计划”“护理文书规范月”），并将质控结果与科室绩效、个人评优直接挂钩（扣减绩效比例不低于5%）。

（二）医务人员能力建设

实行“分层分类”培训制度，确保培训针对性与实效性。新入职人员须完成1个月岗前培训，内容包括《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等法规解读，心肺复苏、除颤仪使用、过敏性休克急救等核心技能考核（考核不合格者延迟上岗）；在岗医务人员每季度参加1次院级培训（邀请上级医院专家授课，内容涵盖新技术规范、常见医疗纠纷案例分析），每月参加科室内部培训（重点强化本科室高风险操作，如产科的新生儿窒息复苏、外科的伤口感染控制）。建立“导师带教”机制，对低年资医师（从业≤3年）、转岗护士实行“一对一”指导，导师需全程监督其诊疗操作，每周进行1次操作复盘与点评，带教情况纳入导师绩效考核。每半年组织1次全院应急演练，场景覆盖患者猝死、药物过敏、手术器械遗留等10类常见医疗事故，演练后由第三方专家评估，形成《演练改进清单》，明确薄弱环节（如急救设备定位不熟练、多部门协作不畅）及整改时限（≤2周）。

（三）设备与药品安全管理

建立“双人双查”设备管理制度，确保设备始终处于备用状态。急救设备（除颤仪、呼吸机、洗胃机）由专人（急诊科护士）负责日常维护，每日检查电量、功能状态并登记（《急救设备检查记录表》）；每周由设备科进行全面检测，重点排查管路老化、电极片失效等隐患；每季度邀请厂家工程师进行深度维护，更换损耗部件（如呼吸机滤膜）。普通设备（血压计、血糖仪、心电图机）由使用科室负责日常清洁与校准，设备科每半年进行计量检测（留存检测报告），校准不合格设备立即停用并报修。药品管理严格执行“五专”（专人、专柜、专账、专册、专用处方）制度，毒麻药品实行“双人双锁”管理，领用时双人核对数量与批号；高警示药品（如胰岛素、氯化钾）单独存放并标注醒目标识；每月由药剂科联合护理部检查科室药品柜，重点核查效期（近3个月到期药品需标注提醒）、储存条件（冷藏药品温度需保持2-8℃），发现问题立即整改（如清空过期药品、调整冰箱温度）。

（四）病历与知情同意管理

严格落实“实时记录、双人复核”病历书写要求。医务人员须在诊疗行为完成后30分钟内书写病历（急诊抢救记录在抢救结束后6小时内补记），电子病历系统设置自动锁定功能（超过规定时限未完成记录则无法修改，需提交医务科审批）。病历完成后，由上级医师（住院医师由主治医师复核，主治医师由科主任复核）进行双人核查，重点检查诊断依据是否充分、治疗措施是否合理、医患沟通记录是否完整，复核通过后方可归档。对于高风险操作（如手术、有创检查、特殊用药），严格执行“知情同意三级告知”：经治医师详细说明操作目的、风险、替代方案（如“胃镜检查可能出现出血、穿孔，可选择胶囊内镜替代”）；上级医师补充说明预后及潜在并发症；患者或授权家属签署《知情同意书》（需注明“已充分理解风险，同意接受操作”），必要时留存录音录像资料。

（五）医患沟通与风险预警

建立“主动沟通、全程记录”的医患沟通机制，将沟通效果纳入医务人员考核（占比20%）。门诊患者就诊后，医师需向患者说明诊断结果、用药方法及注意事项（如“降压药需晨起空腹服用，出现头晕立即停药就诊”），护士同步发放《健康指导卡》（含联系方式、常见问题解答）；住院患者入院24小时内，管床医师与患者/家属进行首次沟通，明确诊疗计划、预计费用及可能风险（如“肺炎可能进展为呼吸衰竭，需密切观察”），沟通内容记录于《医患沟通记录单》。设立“医疗风险预警岗”，由经验丰