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2025年妇产科科室依法执业自查报告

为全面落实医疗卫生行业依法执业要求，切实保障医疗质量与患者安全，我科依据《医疗机构管理条例》《执业医师法》《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》等法律法规及规范性文件，于2025年1月至12月开展全周期、多维度的依法执业自查工作。现将自查情况汇报如下：

一、执业资质与登记事项合规性

科室严格按照《医疗机构执业许可证》核准的“妇产科”诊疗科目开展诊疗活动，无超范围执业情形。2025年3月配合医院完成《医疗机构执业许可证》校验，登记事项（名称、地址、诊疗科目等）与实际执业一致。科室设置符合《妇产医院基本标准（试行）》要求，门诊、病房、产房、手术室、计划生育手术室等功能区域划分清晰，布局流程符合感染控制规范。

二、人员资质与执业行为管理

（一）医师管理：科室现有执业医师28名（其中主任医师5名、副主任医师8名、主治医师10名、住院医师5名），均持有有效《医师资格证书》《医师执业证书》，注册范围均为“妇产科专业”，无超范围执业情况。5名医师涉及多点执业，均按《医师多点执业管理办法》完成备案，备案机构与实际执业地点一致。3名住院医师正在接受规范化培训，带教老师均为高年资主治医师以上人员，带教记录完整，培训过程符合《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》要求。

（二）护士与助产士管理：注册护士45名、助产士12名，均持有有效《护士执业证书》，注册地点为本医疗机构，无跨区域执业未备案情况。助产士均通过省级卫生健康行政部门组织的助产技术考核并取得《母婴保健技术考核合格证书》。2025年新入职护士6名，均完成执业注册变更并通过医院、科室两级岗前培训（内容涵盖法律法规、核心制度、院感规范等），培训考核合格率100%。

（三）其他卫生技术人员：检验、影像、药剂等辅助岗位人员均具备相应资质，其中超声科派驻至产科的2名医师持有《母婴保健技术考核合格证书（医学影像）》，确保胎儿系统超声筛查等特殊检查的合规性。

（四）禁止非卫生技术人员从事诊疗活动：全年开展4次岗位资质专项检查，未发现护理员、实习生等非卫生技术人员独立从事接诊、查房、手术记录书写等诊疗行为。

三、诊疗活动规范执行情况

（一）临床路径与诊疗指南落实：严格遵循《妇产科学》（第9版）、《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南》《产后出血预防与处理指南》等行业规范，2025年制定并更新《妊娠期糖尿病管理临床路径》《早产诊疗流程》等8项科室级诊疗规范。全年入径管理病例4217例（占妇科住院病例的85%、产科住院病例的92%），路径完成率96.3%，变异分析记录完整，未发现违反诊疗规范的过度检查、过度治疗行为。

（二）手术与有创操作管理：严格执行手术分级管理制度，2025年共开展手术3892台（其中四级手术217台、三级手术1023台），所有手术均经术前讨论（三级及以上手术均进行全科讨论），手术审批单签署完整。麻醉前评估、手术安全核查（三方核查）执行率100%，未发生手术患者、部位、术式错误。

（三）特殊技术准入与管理：开展的夫精人工授精（AIH）、药物流产等母婴保健技术均在《母婴保健技术服务执业许可证》核准范围内，2025年3月通过省级卫生健康行政部门校验。辅助生殖技术（AIH）操作由具备资质的医师、实验室人员完成，患者信息登记与随访制度健全，未发现代孕、非医学需要的胎儿性别鉴定等违规行为。

（四）危急重症救治：落实《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》，全年筛查出橙色及以上风险孕妇127例，均纳入高危妊娠管理台账，实行“一对一”专案管理。产科急救团队（包含产科、麻醉、新生儿科医师）每季度开展急救演练（如产后出血、羊水栓塞模拟），2025年共组织演练4次，考核合格率100%。全年抢救危重孕产妇32例，成功30例（成功率93.75%），未发生因救治不及时导致的死亡事件。

四、医疗质量与安全核心制度落实

（一）三级查房制度：主任（副主任）医师查房每周≥2次，主治医师查房每日≥1次，住院医师每日≥2次查房，查房记录完整率100%。2025年7月起推行“查房质量评分表”，从查房内容完整性、病情分析深度、诊疗计划合理性等维度评分，全年平均得分9.1分（满分10分），较2024年提升0.3分。

（二）病例讨论制度：全年开展疑难病例讨论48次（涉及复杂子宫肌瘤、妊娠合并心脏病等）、死亡病例讨论6次（均为妊娠合并重症肺炎、胎盘早剥等），讨论记录包含病情汇报、鉴别诊断、专家意见等内容，讨论后均形成书面改进措施并落实。

（三）会诊制度：科内会诊即时响应，科间会诊10分钟内到达（急会诊）或24小时内完成（普通会诊），院外会诊均按规定备案。全年共发起会诊123次，完成率100%，未发生因会诊延迟导致的不良事件。