2025年医疗机构违规使用医保基金自查自纠报告.docxVIP

2025年医疗机构违规使用医保基金自查自纠报告

为全面落实国家医保局《关于开展医保基金使用问题自查自纠工作的通知》（医保发〔2024〕XX号）要求，我院严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及相关政策规定，于2024年11月至12月组织开展了覆盖2023年1月至2024年10月的医保基金使用专项自查自纠工作。现将自查发现问题、整改措施及长效机制建设情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

为确保自查工作全面深入，我院成立了由院长任组长、分管副院长任副组长，医保办、财务科、医务科、护理部、信息科、各临床科室负责人为成员的专项自查领导小组，制定《XX医院医保基金使用自查自纠工作方案》，明确全面覆盖、重点突破、立查立改的工作原则。通过专题培训会、科室动员会等形式，组织320名医务人员学习《医保基金使用负面清单20条》《常见违规行为案例汇编》，重点解读挂床住院虚记费用串换项目超量开药等12类高频违规行为判定标准。

自查过程中，采用系统筛查+人工复核+现场核查三维联动模式：一是依托医院HIS系统与医保智能审核平台数据对接，提取医保结算数据38.6万条，通过设定住院日费用异常增长同一患者30天内重复住院单次处方超量等23个风险指标，筛查可疑数据1278条；二是组建由医保办、审计科、临床专家组成的10人核查小组，对筛查出的可疑数据逐份调阅病历、核对检查报告、回访患者（经患者同意后），形成《可疑问题清单》；三是针对住院患者开展突击查房21次，覆盖内、外、康复等重点科室，核查在院患者实际诊疗情况与病历记录一致性。

二、自查发现的主要问题及具体案例

经全面核查，2023年1月至2024年10月期间，我院共发现4类12项医保基金使用问题，涉及违规金额58.32万元（已扣除患者自付部分），具体如下：

（一）住院服务不规范问题

1.挂床住院：共发现17例（主要集中在康复医学科），占比住院患者0.32%。典型案例：2024年5月，患者王某某（72岁，诊断脑梗死恢复期）住院28天，病历记录每日进行康复训练，但现场核查发现其实际在院天数仅15天，其余时间未在病房接受治疗，涉及医保基金1.28万元。问题原因为康复科部分医师对住院患者需每日接受必要诊疗的政策理解不到位，未严格审核患者实际在院情况。

2.过度诊疗：12例（主要为呼吸内科、骨科），表现为无指征开具CT、血常规等检查。例如，2024年3月，患者李某某（55岁，诊断上呼吸道感染）住院7天，病历中无感染加重或并发症记录，但开具胸部CT、C反应蛋白等检查4项，其中2项无明确指征，涉及医保基金0.46万元。问题根源在于部分医师为规避医疗风险，存在防御性检查倾向，未严格遵循《临床诊疗指南》。

（二）费用计收违规问题

1.虚记费用：23例（主要为护理部、手术室），涉及多记护理次数、重复收取手术耗材费。如2023年11月，患者张某某（68岁，诊断股骨骨折术后）住院14天，病历记录一级护理14天（每日4次巡查），但护理记录单显示实际巡查次数仅2次/日，多记护理费用0.21万元；2024年7月，患者刘某某（43岁，腹腔镜胆囊切除术）手术记录中显示使用一次性高频电刀头1个，但收费清单中重复计收2个，涉及医保基金0.35万元。问题主因是护理班次交接记录不完整、手术室耗材管理系统未与收费系统实时对接。

2.串换项目：9例（主要为中医科、理疗科），将低价项目串换为高价项目收费。例如，2023年8月，患者陈某某（50岁，诊断颈椎病）实际接受普通针刺（医保支付标准20元/次）治疗10次，但收费清单中记为温针灸（医保支付标准40元/次），多收医保基金200元；2024年2月，理疗科将中频脉冲电治疗（30元/次）串换为干扰电治疗（50元/次），涉及5例患者，违规金额0.15万元。问题源于部分科室对诊疗项目编码学习不足，收费员未严格核对医嘱与项目对应关系。

（三）药品使用管理问题

1.超量开药：41例（主要为老年病科、心血管科），单次处方超出《处方管理办法》规定的7日用量（慢性病14日）。例如，2023年12月，患者周某某（78岁，诊断高血压、糖尿病）门诊处方开具苯磺酸氨氯地平片（规格5mg×70片）、二甲双胍缓释片（0.5g×100片），分别超出常规用量3倍、4倍，涉及医保基金0.62万元；2024年9月，老年病科3名医师因开具阿司匹林肠溶片超量被系统预警，涉及患者12人，违规金额0.38万元。问题主因是医师为减少患者复诊次数，未严格执行急三慢七的处方用量规定，门诊药房审核岗未完全履行处方前置审核职责。

2.非治疗性用药：7例（主要为妇科、儿科），无指征开具维生素、益生菌等辅助药品。如2024年4月，患者吴某某（3岁，诊断