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2025年医疗护理质量安全自查报告

2025年，我院严格按照国家卫生健康委《医疗质量安全提升行动（2023-2025年）》及《医疗机构护理质量安全管理规定》要求，以“强基础、控风险、促规范、提品质”为目标，全面开展护理质量安全自查工作。本次自查覆盖全院32个护理单元（含门诊、急诊、住院部、手术室、ICU、血透室等），通过现场检查、病历抽查、人员访谈、系统数据调取等方式，累计检查护理操作1200余例次，抽查护理文书5600份，访谈护士420人次、患者及家属380人次，收集问题清单12类87项，现形成自查报告如下：

一、自查工作开展情况

为确保自查工作系统性、规范性，医院成立由分管护理副院长任组长，护理部主任、质控科主任、院感科主任为副组长，各科室护士长为成员的专项工作组，制定《2025年护理质量安全自查方案》，明确“全面覆盖、问题导向、闭环管理”原则。自查分为三个阶段：3-4月为科室自查阶段，各护理单元对照《三级综合医院护理质量评价标准（2025版）》完成自评并提交问题清单；5-6月为职能部门交叉检查阶段，由护理部牵头，联合质控、院感、药学、设备等部门组成6个检查组，采取“四不两直”方式开展现场督查；7月为总结整改阶段，召开专题会议分析问题根源，制定整改台账并明确责任人和完成时限。

二、重点领域质量安全现状分析

（一）基础护理质量

1.生活护理落实情况：抽查住院患者500例，生活护理达标率95.6%（2024年同期92.3%），其中Ⅰ级及以上护理患者口腔护理、会阴护理、翻身拍背执行率100%。存在问题：3例高龄患者因家属拒绝协助，导致指/趾甲修剪不及时；2例术后患者因护理人力调配紧张，床上擦浴延迟30分钟完成。

2.管道护理规范度：检查各类导管（胃管、尿管、引流管、中心静脉导管）患者320例，标识清晰率98.7%（要求≥98%），固定规范率97.2%（要求≥95%）。问题集中在：2例胸腔闭式引流管固定带老化未及时更换；1例PICC导管敷贴边缘卷边超过2cm未立即更换；3例多管道患者标识颜色混淆（如胃管与尿管均使用蓝色标识）。

3.压疮预防与管理：Braden评分≤18分患者压疮风险评估率100%，预防措施落实率99.1%（2024年97.8%），院内难免压疮发生率0.02‰（低于目标值0.05‰）。但存在2例患者因使用新型防压疮床垫，护理记录未及时更新床垫型号及使用时间；1例昏迷患者足跟部出现1期压疮，上报延迟4小时（规定≤2小时）。

（二）危重症护理管理

1.急救技能与设备管理：抽查ICU、急诊、CCU等科室护士50名，心肺复苏（CPR）操作考核合格率100%，除颤仪、简易呼吸器使用考核合格率98%（1名新入职护士除颤能量选择错误）。急救设备完好率100%（2024年99.2%），其中除颤仪、输液泵、微量泵校准合格率100%（2024年发现2台输液泵流速误差超5%已整改）。

2.病情观察与记录：抽查危重症患者护理记录300份，生命体征监测频次符合率99.3%（要求每小时记录1次），异常指标（如血压≥180/110mmHg、SpO?≤90%）处理及时性98.6%（规定≤5分钟响应）。问题：4份记录存在“意识模糊”“呼吸稍促”等主观描述，未具体量化（如“呼之能应，回答不切题”“呼吸28次/分，节律不齐”）；2例患者血糖监测结果（25mmol/L）未在记录中标注危急值并单独签名确认。

3.多学科协作情况：危重症患者护理查房覆盖率100%（每月至少1次），与医生、药师、康复师联合制定护理计划的病例占比89%（2024年82%）。但3例ARDS患者未邀请呼吸治疗师参与气道管理；1例多器官衰竭患者营养支持方案更新后，护理措施未同步调整（如鼻饲泵入速度未按新方案执行）。

（三）围手术期护理安全

1.手术患者交接管理：检查手术室与病房、急诊交接患者200例，使用《手术患者交接核查单》执行率100%，身份识别（姓名+住院号+手术部位）正确率99.5%（2024年98.3%）。问题：1例患者因急诊手术未佩戴腕带，交接时仅核对姓名（未使用住院号）；2例患者手术部位标识（蓝色记号笔）因皮肤消毒擦拭模糊，未及时补标。

2.术中护理配合：抽查手术护理记录150份，体位安置规范率97.3%（要求无压疮、神经损伤），其中侧卧位患者腋垫高度符合率95.2%（1例因腋垫过薄导致术后主诉腋下疼痛）；低体温预防措施（保温毯、加热输液）执行率98.1%（2024年93.5%），但2例长时间手术（＞4小时）患者体温监测间隔超过30分钟（规定每15-30分钟监测1次）。

3.术后复苏与转运：PACU（麻醉后恢复室）患者复苏评估率100%，Aldrete评分≥9分转运率99.8%（1例因拔管后出现喉痉挛延迟转运）。转运途中监护设备（心电、血压、血