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2025年医疗核心制度自查报告及整改措施范文

为全面落实医疗质量安全核心制度，持续提升医疗服务质量，切实保障患者安全，我院于2025年3月至5月开展了医疗核心制度专项自查工作。本次自查覆盖全院32个临床科室、12个医技科室及门急诊区域，通过病历抽查、现场核查、系统数据调取、医护人员访谈等方式，重点对首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度等18项医疗核心制度的落实情况进行了全流程、多维度检查。现将自查结果及整改措施报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查由医务部牵头，联合护理部、质控办、院感科、信息中心等部门成立专项工作组，制定《2025年医疗核心制度自查方案》，明确检查标准、责任分工及时间节点。检查范围涵盖2024年10月至2025年2月期间的住院病历3200份、门急诊病历1500份、手术记录500份、会诊记录800份、交接班记录400份及危急值报告2000条。通过“数据筛查+现场验证”模式，利用医院信息系统（HIS）提取关键时间节点数据（如查房时间、会诊响应时间、病历完成时限等），结合人工核查病历书写规范性、制度执行细节，确保问题定位精准。同时，组织12场科室座谈会，覆盖医护人员260人次，收集制度执行中的实际困难及改进建议87条。

二、主要问题梳理

（一）首诊负责制度落实存在薄弱环节

1.跨科室患者管理衔接不畅：抽查门急诊病历1500份，发现23例因患者主诉涉及多系统疾病（如胸痛合并糖尿病），首诊医师未主动协调相关科室共同诊疗，仅开具检查单后建议患者自行转诊，导致诊疗碎片化。其中5例因检查结果回报延迟，患者在等待期间未得到首诊医师随访，存在安全隐患。

2.急诊患者“首诊到底”执行不到位：调取急诊留观病历200份，发现12例危重症患者（如急性脑卒中、严重创伤）在留观期间因原首诊医师下班，后续接诊医师未完整交接病情，仅查看系统记录未主动与前班医师沟通，导致治疗方案衔接延迟，平均延误时间37分钟。

（二）三级查房制度规范性不足

1.查房频次与深度不达标：抽查住院病历3200份，其中副主任及以上医师查房记录完整率89%（要求≥95%），38份病历存在上级医师未按规定频次查房（如普通患者每周≤1次）；低年资住院医师查房记录内容单一，仅记录生命体征及检查结果，未体现病情分析、鉴别诊断及下一步诊疗计划，占比17%（544份）。

2.查房记录修改不及时：120份病历存在上级医师查房记录未在24小时内审核修改（部分延迟3-5天），其中21份因上级医师外出会诊或手术，未委托其他高年资医师代为审核，导致记录内容与实际病情不符（如患者已出现新症状但记录未更新）。

（三）会诊制度执行时效性与完整性欠缺

1.普通会诊超时问题突出：调取会诊记录800份，普通会诊（非急会诊）平均完成时间52小时（规定≤48小时），其中32例超过72小时（占4%），主要原因为会诊科室医师因门诊、手术等工作冲突未及时响应，部分会诊单未通过系统推送，仍采用纸质传递导致延误。

2.急会诊质量参差不齐：抽查急会诊记录150份（包括院内及科间），12例未在10分钟内到达现场（平均延迟15-20分钟），5例会诊医师资质不符合要求（如住院医师单独处理急会诊）；会诊记录内容简略，仅记录“建议继续当前治疗”，未明确具体处理措施或转归，占比23%（34份）。

（四）分级护理制度落实存在细节漏洞

1.护理级别动态调整不及时：抽查分级护理记录400份，28例患者病情变化（如从普通病房转入ICU、术后生命体征不稳定）后，医师未在2小时内开具护理级别变更医嘱，护理人员未主动核查，导致实际护理措施（如巡视频次、生活护理）与患者病情不匹配。其中5例因特级护理患者未按要求每15分钟巡视，未能及时发现病情恶化（如血压骤降）。

2.护理记录与医疗记录不一致：65份病历存在护理记录（如出入量、用药执行时间）与医嘱或病程记录时间偏差＞30分钟，主要原因为护理人员交接班时口头交接不规范，未核对电子系统记录，部分新入职护士对记录规范不熟悉。

（五）病历书写与管理制度需强化

1.病历完成时限超期：抽查住院病历3200份，入院记录24小时完成率93%（要求100%），其中224份因医师门诊、手术等工作冲突延迟完成（最长延迟48小时）；手术记录术后24小时完成率95%（要求100%），3例因主刀医师术后参与抢救未及时书写，由一助代笔但未签名确认。

2.病历内容规范性不足：180份病历存在上级医师签名不规范（如仅签姓氏未签全名）、检查结果未分析（如异常检验值未标注临床意义）、鉴别诊断内容笼统（仅写“需与××病鉴别”未具体说明）等问题；电子病历存在复制粘贴导致的内容错误（如将A患者的过敏史复制到B患者病历中），占比5%（160份）。

（六）手术安全核查与术前讨论制度执行待优化

1.手术安全