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2025年医疗核心制度自查报告及整改措施

2025年上半年，我院严格按照国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》及省级卫生健康行政部门相关要求，以“强基础、补短板、提质量”为目标，组织多部门联合开展医疗核心制度落实情况专项自查。本次自查覆盖全院32个临床科室、12个医技科室及门急诊、手术室、急诊科等重点区域，通过病历抽查、现场访谈、系统数据调取、模拟演练等方式，累计检查门急诊病历4200份、住院病历2800份、手术安全核查记录1600份、会诊单3500份，访谈医护人员210人次，发现问题点12类57项，现将具体情况及整改措施报告如下：

一、各核心制度自查存在问题

（一）首诊负责制度

1.跨科就诊协调不足：门急诊中12例患者因症状涉及多学科（如胸痛合并糖尿病），首诊医师未主动联系相关科室进行联合评估，存在“简单转诊”现象，其中3例患者因转诊衔接不畅导致就诊延迟30分钟以上。

2.首诊记录完整性欠缺：抽查门急诊病历4200份，发现首诊记录中“初步诊断依据”“鉴别诊断”“下一步诊疗计划”三要素缺失的病历217份（占比5.17%），其中老年科、儿科因患者表述不清问题，记录不完整率分别达7.8%、6.2%。

3.非本专业患者管理疏漏：内科系统3个科室存在对非本专业收治病种未及时请专科会诊的情况，4例患者因首诊医师未及时启动多学科协作（MDT），导致治疗方案调整延迟1-2天。

（二）三级查房制度

1.查房质量参差不齐：抽查住院病历2800份，副主任及以上医师查房记录中，仅描述“病情稳定”“继续当前治疗”等笼统表述的占比18.6%（521份），其中骨科、神经外科因手术患者多，高年资医师查房时间压缩，问题突出；住院医师日常查房记录中，生命体征、检验检查结果分析缺失的占比23.3%（652份）。

2.查房频次未达标：6个科室存在低年资医师（主治医师以下）日均查房少于2次的情况，其中呼吸内科因收治病种复杂、患者数量多，3名住院医师日均查房仅1.5次，重点患者（如危重症、术后3天内患者）未做到“一班两查”。

3.查房记录时效性不足：12.7%（356份）的上级医师查房记录未在24小时内完成签字确认，部分科室存在“补记”现象，影响病历的原始性。

（三）会诊制度

1.会诊时效性不达标：普通会诊超时（超过24小时）率为8.3%（290份），其中皮肤科、心理科因专科医师资源紧张，超时率分别达15.6%、12.4%；急会诊未在10分钟内到达现场的占比5.2%（182份），主要集中在夜间及节假日，涉及科室为ICU、急诊科与外科系统的跨科急会诊。

2.会诊记录质量不高：会诊意见中“建议观察”“必要时复查”等模糊表述占比31.7%（1109份），缺乏具体诊疗建议；12.1%（424份）的会诊记录未标注会诊医师职称，部分低年资医师（住院医师）独立完成会诊但未上级审核。

3.多学科会诊（MDT）执行不到位：肿瘤、心血管等重点MDT团队中，30%的病例讨论前未完善必要检查（如病理、影像），导致讨论效率低下；22%的MDT记录未明确后续责任医师及随访计划，存在“讨论后无跟进”现象。

（四）分级护理制度

1.护理等级评定不精准：抽查在院患者护理记录3200份，发现17.6%（563例）患者的护理等级与病情变化不匹配，如术后24小时患者已转入普通病房但仍标注“特级护理”，或病情加重患者未及时升级护理等级。

2.护理措施落实不到位：一级护理患者“每小时巡视”执行率仅89.2%（抽查480例），其中神经内科因患者躁动需额外关注，实际巡视间隔平均1.5小时；基础护理（如口腔护理、压疮预防）记录中，“未实施”或“患者拒绝”未注明具体原因的占比23.4%（749份）。

3.护理评估动态性不足：72%的科室未按要求对患者进行每日护理评估（仅记录“病情稳定”），其中老年科因患者合并症多，15例患者因未及时评估营养状态导致压疮风险增加。

（五）值班和交接班制度

1.交接班内容不规范：抽查值班记录2100份，发现41.3%（864份）的记录未明确“患者病情变化、特殊检查/治疗、潜在风险”等核心信息，仅记录“生命体征平稳”；急诊科、ICU等科室因患者流动性大，交接班遗漏重点患者（如即将转运、需紧急处理）的情况发生5次。

2.值班人员资质不符合：3个科室存在低年资医师（未独立值班资质）单独值班现象（共7次），其中儿科因医师短缺，1名住院医师在未完成规范化培训的情况下独立值夜班。

3.交接班形式化：18.7%的科室未执行“床旁交接”，仅通过口头或书面交接，导致护士对患者皮肤情况、管路状态等细节掌握不清，1例患者因未床旁交接遗漏管路滑脱风险，经及时发现未造成不良后果。

（六）疑难病例讨论制度

1.讨论启动标准不统一：部分科室将“诊断明确但治疗效果不佳”的