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2025年医疗核心制度自查报告及整改措施模版

一、自查工作组织与实施情况

本次自查覆盖2025年1-6月全院医疗工作，以18项医疗核心制度为重点，由院长任组长、分管副院长任副组长，医务科、质控科、护理部、院感科、信息科等部门负责人组成专项领导小组，下设病历质控组、现场督查组、人员访谈组3个工作小组。检查方式包括：

-病历追溯：随机抽取出院病历500份、运行病历300份，重点核查制度落实的文书记录；

-现场抽查：覆盖门急诊、病房、手术室、ICU等12个科室，实地观察早交班、查房、会诊、抢救等200个关键环节；

-人员访谈：访谈医师、护士、医技人员共120人次，了解制度执行中的实际难点；

-系统数据调取：提取电子病历系统、LIS/PACS系统、手术麻醉系统等数据，分析危急值报告、会诊超时、病历完成时限等量化指标。

二、核心制度执行问题分析（2025年1-6月）

通过多维度检查，共发现问题437项，涉及15项核心制度（信息安全、临床用血等3项制度执行相对规范），具体问题如下：

（一）首诊负责制度

抽查门急诊病历300份、住院病历200份，发现问题24项：

-跨科室患者推诿：12例门急诊患者因专业交叉（如胸痛患者心内科与急诊科）未完成基本评估即建议转诊（占4%）；

-首诊记录不完整：7例住院患者首诊记录缺失生命体征、初步诊断等关键信息（占3.5%）；

-非本专业患者处理欠规范：5例非本专业收治病历未记录转诊沟通内容（占2.5%）。

（二）三级查房制度

抽查运行病历200份、现场查房30次，发现问题55项：

-低年资医师查房质量不足：35份住院医师/规培生查房记录未体现症状动态分析（占17.5%）；

-上级医师记录延迟：42份主治医师以上查房记录未在24小时内完成（占21%），其中18份延迟超48小时；

-查房内容同质化：28份主任医师查房记录与主治医师重复率超60%（占28%），缺乏指导性意见。

（三）会诊制度

抽查会诊单150份、MDT病例30例，发现问题41项：

-普通会诊超时：41份普通会诊未在24小时内完成（占27.3%），外科系统超时率达35%；

-MDT流程不规范：12例MDT未提前3个工作日提交完整资料（占40%），8例未形成书面共识（占26.7%）；

-会诊意见落实缺失：15例会诊后无执行反馈记录（占30%）。

（四）分级护理制度

抽查护理记录400份、访谈护士100人次，发现问题50项：

-护理措施未达标：28份特级/一级护理记录中，生活护理、病情观察频次不足（占7%）；

-护理级别变更延迟：32份变更后未在2小时内更新护理计划（占8%）；

-低年资护士掌握不牢：23名工作≤3年护士无法准确回答特级护理指征（占23%）。

（五）值班和交接班制度

现场抽查夜间值班20次、交接班记录100份，发现问题29项：

-值班纪律松弛：5次值班医师未在值班室留宿（占25%）；

-交接内容遗漏：18份记录未包含检查结果回报（占18%），12份未明确危急值处理进展（占12%）；

-床旁交接不规范：7次急诊患者交接未使用“双向核对”确认身份及病情（占35%）。

（六）疑难病例讨论制度

抽查讨论记录50份、访谈医师60人次，发现问题33项：

-资料准备不充分：14例讨论前未收集完整辅助检查（占28%）；

-参与度不足：8份记录无低年资医师发言内容（占16%）；

-总结滞后：11例未在48小时内形成总结意见（占22%）；

-形式化问题：17名医师认为讨论缺乏针对性（占28.3%）。

（七）急危重患者抢救制度

模拟抢救演练10次、抽查抢救病例20例，发现问题34项：

-设备备用状态差：3次除颤仪、呼吸机未处于应急状态（占30%）；

-记录延迟：5次抢救记录未在6小时内完成（占50%）；

-口头医嘱执行不规范：7次护士未复述确认（占70%）；

-团队组建超时：9例未在30分钟内完成团队组建（占45%）。

（八）术前讨论制度

抽查手术病历100份，发现问题40项：

-讨论人数不足：19例三级及以上手术未由主任医师主持（占19%）；

-内容缺项：14份未涵盖麻醉风险评估（占14%），8份未记录患者知情要点（占8%）；

-急诊手术讨论缺失：7例未在术前完成核心成员讨论（占急诊手术35%）。

（九）死亡病例讨论制度

抽查讨论记录30份、访谈医师40人次，发现问题27项：

-时间延迟：11例讨论超死亡后1周（占36.7%）；

-分析不深入：9例仅总结成功经验，未反思不足（占30%）