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2025年医疗核心制度自查报告与整改措施

2025年上半年，我院严格依据国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》及《三级医院评审标准（2025年版）》要求，以“强基础、补短板、提质量”为目标，组织医务科、质控办、护理部、院感科、信息科等多部门联合开展医疗核心制度落实情况专项自查。本次自查覆盖门急诊、住院部、手术室、ICU等12个临床科室及医技、药学部门，通过病历抽查（2025年1-6月归档病历800份、运行病历300份）、现场督查（23次）、系统数据提取（电子病历系统、LIS/PACS系统、手术麻醉系统）、医护人员访谈（150人次）等方式，全面梳理制度执行中的薄弱环节，现将具体情况及整改措施报告如下：

一、医疗核心制度自查情况

（一）首诊负责制度执行情况

总体执行率92.3%，但存在3类问题：一是门急诊分诊精准度不足，1-6月门急诊投诉中“首诊科室推诿”相关投诉6例（占比18.2%），主要集中于多系统症状患者（如胸痛合并腹痛），首诊医师未主动邀请相关科室现场会诊即建议转诊；二是跨科室收治衔接不畅，抽查住院患者300例，其中12例因病情变化需转科治疗，存在转科记录未同步至电子病历系统（4例）、转科交接单关键信息缺失（如生命体征、用药情况）（7例）；三是急诊首诊负责制落实不到位，急诊留观病历抽查50份，发现3例未在留观记录中明确首诊医师责任（仅标注“值班医师”），2例留观超过24小时未启动多学科会诊。

（二）三级查房制度落实情况

三级查房覆盖率100%，但质量存在分层差异：高年资主任医师（≥副主任医师）查房平均时长25分钟/例，低年资主治医师（≤5年）平均12分钟/例；病历抽查显示，查房记录规范性得分8.6/10（满分10分），问题集中在：①病情分析深度不足，运行病历中28%的低年资医师查房记录仅记录“生命体征平稳”“继续当前治疗”，未结合检验检查结果分析病情演变；②上级医师修改不规范，300份运行病历中，15份上级医师查房记录未手写签名（仅电子签名），7份修改内容未标注修改时间；③教学查房开展率65%（目标80%），内科、儿科等教学科室完成较好（78%），外科系统仅52%，主要因手术量饱和导致带教时间压缩。

（三）会诊制度执行效果

全院会诊总例次较2024年同期增长15%（达2800例），但效率与质量待提升：①普通会诊平均响应时间4.2小时（目标≤4小时），其中50%的延迟集中在非工作时间（18:00-8:00），主要因会诊医师值班安排与科室人力配置不匹配；②远程会诊利用率仅12%（目标20%），基层医院发起的远程会诊中，30%因影像资料清晰度不足（如CT图像窗宽窗位设置不当）被退回；③会诊意见落实率89%（目标≥95%），抽查100例会诊记录，11例未在病程中记录落实情况（如建议“加用抗凝药物”，但后续病程未提及是否执行及效果评估）。

（四）分级护理制度实施现状

护理部质控数据显示，分级护理符合率96.5%，但存在动态调整滞后问题：①病情变化时护理级别未及时变更，抽查300份护理记录，23例患者因术后病情加重（如出现感染性休克），护理级别仍维持“二级护理”超过4小时；②基础护理措施落实不均衡，Ⅰ级护理患者生活护理完成率98%，但Ⅱ级护理患者“协助翻身”执行率仅85%（因护理人力配置按床护比1:0.4配置，实际在岗护士人力缺口12%）；③护理评估记录规范性不足，50份危重症患者护理记录中，14例未在“护理措施”栏明确分级护理具体内容（如“特级护理需每15分钟巡视”未标注）。

（五）病历书写与管理制度问题

电子病历系统数据显示，病历完成及时率98.7%（入院记录≤24小时完成率99.2%，出院记录≤48小时完成率97.8%），但内涵质量存在短板：①结构化录入不规范，抽查200份电子病历，35例“现病史”部分未按系统模板填写（如遗漏“诊疗经过”“用药反应”），28例“辅助检查”未标注检查时间及结果判读（仅粘贴报告）；②危急值记录缺失，LIS系统提取危急值报告1200例，对应病历中18例未记录“危急值内容”“处理措施”“处理后复查结果”（占比1.5%）；③归档管理延迟，6月出院病历应归档450份，实际延迟归档32份（其中15份因手术记录未完成，7份因死亡讨论记录未补录）。

（六）手术安全核查与围手术期管理制度

手术安全核查执行率100%，但细节需完善：①三方核查内容遗漏，抽查100台手术，12例未核查“患者过敏史”（仅询问“无”但未确认），8例未核查“手术器械清点结果”（仅记录“无误”无具体数值）；②术前讨论深度不足，40例三级以上手术术前讨论记录中，9例未评估“麻醉风险”（仅由手术医师主导），6例未制定“替代手术方案”（如腹腔镜转开腹的预案）；③术后随访缺失，出院患者中