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2025年医疗核心制度整改措施与医疗核心制度自查报告及整改措施范文

2025年上半年，我院严格按照国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》及省级卫生健康主管部门相关要求，以“强基础、补短板、提质量、保安全”为目标，组织医务科、质控办、护理部、院感科、信息中心等多部门组成联合检查组，通过病历抽查、现场访谈、系统追溯、患者随访等方式，对18项医疗核心制度落实情况开展全流程、多维度自查。本次自查覆盖全院32个临床科室、12个医技科室及门急诊区域，累计抽查运行病历1200份、归档病历800份，调取电子病历系统数据2.3万条，访谈医护人员460人次，收集患者及家属反馈意见187条。现将自查发现问题及整改措施报告如下：

一、自查发现主要问题

（一）首诊负责制度落实存在薄弱环节

门急诊区域抽查中发现，3例患者因跨科室疾病（如胸痛合并糖尿病足）出现分诊延迟，首诊医师未主动协调相关科室进行联合评估；门诊日志登记不规范问题突出，2025年1-6月抽查门诊日志500份，其中12份未记录首诊医师完整信息（缺联系方式或职称），8份未标注患者去向（转科/转诊/离院）；急诊留观患者首诊负责制落实不到位，2例留观超过24小时的患者未及时组织多学科会诊，存在诊疗责任边界模糊现象。

（二）三级查房制度执行规范性不足

住院病历抽查显示，三级查房记录质量参差：主任医师（副主任医师）查房频次未达要求的占比14%（42份/300份），其中5份病历存在“代签名”现象；查房内容同质化严重，78份病历的上级医师查房记录仅重复主管医师病情描述，缺乏对诊断思路、治疗方案调整的具体分析；教学查房开展不充分，2025年上半年全院仅完成教学查房126次，平均每科室每月不足1次，低年资医师对查房核心要点掌握不扎实。

（三）会诊制度时效性与质量双不达标

电子会诊系统数据显示，普通会诊超时率（超过24小时）为11.3%（167例/1478例），其中儿科、骨科因会诊需求大，超时率分别达15.8%、13.2%；急会诊（10分钟内到达）未达标率为3.7%（21例/565例），主要原因为会诊医师外出手术或门诊未及时交接；会诊记录质量不高，45份会诊记录仅简单标注“建议观察”“对症处理”，未明确具体诊疗意见，3例因会诊意见模糊导致诊疗延误。

（四）分级护理制度执行存在偏差

护理部抽查护理记录1000份，发现分级护理落实与患者实际病情匹配度不足：12例一级护理患者未按要求每小时巡视（实际间隔1.5-2小时），主要集中在ICU、神经外科等高负荷科室；护理措施针对性不强，68份护理记录存在“模板化”问题（如所有糖尿病患者均记录“监测血糖”，未体现饮食指导、运动建议等个性化内容）；护理级别动态调整滞后，8例患者病情明显好转后，护理级别未及时由一级调整为二级，3例病情加重患者未及时升级护理级别。

（五）病历管理制度存在系统性漏洞

电子病历书写不规范问题突出：23份病历存在“拷贝粘贴”导致的内容矛盾（如主诉“咳嗽3天”与现病史“发热5天”未修正），15份手术记录未在术后24小时内完成（延迟0.5-2天）；归档管理不严格，2025年上半年应归档病历1.2万份，实际归档1.08万份，归档率90%，其中产科、急诊科因患者周转快，归档延迟率分别达12%、10%；病历质控系统预警功能未充分利用，AI质控模块对“诊断与检查报告不关联”“用药剂量超说明书”等问题的识别率仅65%，人工质控漏检率约8%。

（六）危急值报告制度闭环管理待强化

检验科、放射科等科室危急值登记本与LIS/HIS系统数据比对发现，3例危急值（血钾6.8mmol/L、CT提示大面积脑梗死）存在“口头报告后未及时补录系统”现象；临床科室对危急值的响应延迟，5例危急值从报告到处理间隔超过30分钟（规定≤15分钟），其中2例因值班医师外出导致未及时接收；危急值处理记录不完整，7份病历仅记录“已处理”，未注明具体处理措施（如“静推葡萄糖酸钙”“联系ICU会诊”）及处理后复查结果。

二、整改措施与实施计划

针对自查发现的问题，我院成立以院长为组长的整改工作领导小组，制定《2025年医疗核心制度整改实施方案》，明确“问题清单-责任部门-整改时限-验收标准”四维度管理，确保整改措施可量化、可追溯。

（一）首诊负责制度专项整改

1.优化分诊流程：门急诊部牵头修订《首诊负责制操作手册》，明确“首诊即全责”原则，新增“跨科室疾病首诊医师需在15分钟内联系相关科室，共同完成初步评估”的刚性要求；在分诊台配置“多学科会诊快速响应卡”，标注各科室二线值班医师联系方式，确保紧急情况3分钟内启动联合评估。

2.强化日志管理：信息中心对门诊日志系统进行升级，增加“首诊医师信息必填项”（姓名、职称、