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2025年医疗机构违规收费整改报告

2024年10月至2025年6月，国家医保局联合国家卫生健康委开展全国医疗服务价格和收费行为专项整治行动（以下简称“专项整治”），我市作为重点监测城市，同步组织26家二级以上公立医院、12家基层医疗机构及35家社会办医机构开展自查自纠及交叉检查。根据专项整治反馈结果，结合2025年1-5月医保智能监控平台预警数据、12345政务服务便民热线医疗收费投诉分析，现将我市医疗机构违规收费问题整改情况报告如下：

一、违规收费问题排查情况

通过“机构自查+部门抽查+数据筛查”三级排查机制，共梳理出5大类18项具体问题，涉及43家机构（占比72%），累计违规金额1328.6万元，其中医保基金支付部分892.3万元，患者自付部分436.3万元。具体问题分布如下：

（一）分解收费问题突出

占比32%（涉及14家机构），主要表现为将《全国医疗服务价格项目规范（2025年版）》中已包含的诊疗步骤拆分单独收费。例如：A三甲医院心血管内科2024年1-12月在开展“经皮冠状动脉球囊扩张术”（项目编码310704013）时，将术中必需的“导丝引导”“球囊定位”等子操作拆分，额外收取“血管内导管介入操作”（编码310700001）487次，涉及金额12.3万元；B社区卫生服务中心在“静脉输液”（编码120400001）中重复加收“静脉穿刺置管”（编码330100005），2024年7-12月累计违规收费8.6万元。

（二）超标准收费时有发生

占比25%（涉及11家机构），主要集中在特殊医用材料、检验检查项目。C肿瘤医院2024年5-12月使用“可吸收外科缝线”（医保支付标准280元/根）时，以“进口材质”为由按350元/根收费，涉及213例患者，多收1.5万元；D妇幼保健院2024年1-9月对“胎儿系统超声检查”（政府定价260元）自行上浮15%按299元收取，涉及437例，多收1.7万元。

（三）重复收费惯性存在

占比22%（涉及9家机构），集中在住院患者基础护理、检查项目。E二级综合医院2024年3-11月对住院患者同时收取“床位费”（40元/日）与“特级护理费”（60元/日），但未提供特级护理服务，涉及182例，多收1.1万元；F中医医院2024年1-12月对同一患者72小时内重复开展“血常规”（编码250301001）检查，累计312次，多收0.9万元。

（四）串换项目套取基金

占比15%（涉及7家机构），通过高套、虚套项目编码获取更高补偿。G民营医院2024年4-12月将“普通门诊诊查费”（15元）串换为“副主任医师诊查费”（30元），涉及2316人次，多收3.5万元；H康复医院将“低频脉冲电治疗”（编码470000002，医保支付12元/次）串换为“干扰电治疗”（编码470000003，医保支付20元/次），2024年累计1.2万次，多收9.6万元。

（五）虚构服务骗取费用

占比6%（涉及4家机构），通过伪造检查报告、虚记护理次数等方式收费。I社区卫生服务站2024年6-11月为未实际就诊的12名慢性病患者虚开“中药熏洗治疗”（编码470000009），涉及医保基金1.8万元；J口腔诊所2024年3-10月为86名患者虚构“牙周上药”（编码330602012）服务，多收0.7万元。

二、整改措施与实施过程

针对排查出的问题，市卫生健康委联合医保局、市场监管局成立专项整改工作组，制定《医疗机构违规收费整改方案（2025-2026）》，明确“全面清退、系统整改、长效管控”三步目标，分阶段推进整改。

（一）问题清退阶段（2025年2-3月）

1.资金追缴：对确认的违规收费，要求机构5个工作日内完成患者自付部分清退、医保基金部分返还。截至2025年3月底，已清退患者费用436.3万元（完成率100%），返还医保基金892.3万元（完成率100%）。其中，A医院通过“线上退款+线下窗口”双渠道，3个工作日内完成12.3万元患者费用清退；C医院对涉及的213名患者逐一电话通知，通过微信转账完成1.5万元退款。

2.责任追究：对直接责任人及管理责任主体实施“双追责”。全市共约谈机构负责人28人次，通报批评科室主任15人，扣发绩效工资43人（累计21.7万元），对3名严重违规的执业医师暂停执业3-6个月（其中1名民营医院院长被吊销《医疗机构执业许可证》）。

（二）系统整改阶段（2025年4-5月）

1.规范收费目录：组织专家对照《全国医疗服务价格项目规范（2025年版）》《医保药品目录（2025年）》，对全市医疗机构收费项目库进行全面清理。共修订项目内涵描述127项，删除重复项目34个，合并分解项目21组，新增“中医特色疗法组合包”等打包项目5个，确保项目编码、名称、内涵与国家规范完全一致。

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