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脑梗的观察与护理措施

一、脑梗的概述

脑梗，即缺血性脑卒中，是由于脑部血管阻塞导致脑组织缺血缺氧而引起的神经功能障碍。它具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点，多发于中老年人，但近年来有年轻化趋势。脑梗的发生与血管病变、血液成分异常、血流动力学改变等因素密切相关，常见病因包括动脉粥样硬化、心源性栓塞、小血管闭塞等。及时的观察与科学的护理，是降低脑梗致残率和死亡率的关键环节。

二、脑梗的观察要点

脑梗的观察需贯穿发病初期、急性期、恢复期全过程，重点关注意识、生命体征、神经功能及并发症等方面，以便及时发现病情变化并采取干预措施。

（一）意识状态观察

意识是反映脑部功能的重要指标，需通过格拉斯哥昏迷量表（GCS）或简单的刺激反应进行评估：

清醒状态：患者对周围环境和自身状态有清晰认知，能正常交流、遵嘱活动。

嗜睡：患者持续处于睡眠状态，但可被轻拍、呼唤唤醒，唤醒后能简单回答问题，停止刺激后迅速入睡。

意识模糊：对时间、地点、人物的定向力障碍，思维混乱，语言表达不连贯，对刺激反应迟钝。

昏睡：需较强刺激（如大声呼喊、疼痛刺激）才能唤醒，唤醒后仅能模糊回答问题，刺激消失后立即进入昏睡。

昏迷：分为浅昏迷（对强烈疼痛刺激有回避动作或痛苦表情，角膜反射、瞳孔对光反射存在）、中昏迷（对疼痛刺激反应减弱，角膜反射迟钝）和深昏迷（对任何刺激均无反应，反射消失）。

观察频率：发病初期每15~30分钟观察1次，病情稳定后可延长至每1~2小时1次。若患者出现意识状态恶化（如从嗜睡转为昏迷），需立即报告医生。

（二）生命体征监测

生命体征的变化直接反映病情严重程度，需重点监测以下指标：

体温：脑梗患者可能因下丘脑体温调节中枢受损出现中枢性高热（体温＞39℃，无寒战，皮肤干燥），或因感染（如肺部感染、泌尿系统感染）出现发热。需每4小时测量1次体温，高热时及时采取物理降温（如冰袋冷敷、温水擦浴）或药物降温。

脉搏：注意脉搏的频率、节律和强弱。若脉搏缓慢（＜60次/分）且节律不齐，可能提示颅内压升高或合并心律失常；脉搏增快（＞100次/分）可能与发热、缺氧、血容量不足有关。

呼吸：观察呼吸频率、节律和深度。脑梗患者若出现潮式呼吸（呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，随后出现一段呼吸暂停）、叹息样呼吸或呼吸急促（＞24次/分），可能提示脑干受损或肺部感染，需警惕呼吸衰竭。

血压：脑梗急性期血压升高多为机体代偿反应，一般不急于降压（除非收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg）；若血压突然下降，可能提示循环衰竭或脑干功能衰竭。需每30分钟至1小时测量1次血压，稳定后可每2~4小时测量1次。

（三）神经功能观察

神经功能障碍是脑梗的核心表现，需重点观察肢体运动、语言、瞳孔、吞咽等功能：

肢体运动功能：通过让患者抬高肢体、握力测试、肢体坠落试验等评估肌力（0~5级，0级为完全瘫痪，5级为正常肌力）。若患者出现肢体肌力突然下降、肌张力增高或抽搐，可能提示病情进展或并发癫痫。

语言功能：观察患者是否存在失语（运动性失语：能理解但无法表达；感觉性失语：能表达但无法理解；混合性失语：两者均有）、构音障碍（发音不清但语言理解正常）。可通过提问简单问题（如“你叫什么名字？”）、让患者复述句子等方式评估。

瞳孔变化：瞳孔是“颅内的窗口”，需观察瞳孔的大小、形状、对光反射。正常瞳孔直径为2~5mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏。若出现双侧瞳孔不等大（一侧扩大或缩小）、对光反射迟钝或消失，提示颅内压升高、脑疝形成，需立即抢救。

吞咽功能：通过“洼田饮水试验”评估：让患者饮用30ml温水，观察饮水过程。若患者饮水顺利无呛咳为1级（正常）；饮水时呛咳但能完成为2级；呛咳频繁需分多次饮完为3级；饮水呛咳严重无法完成为4级；无法吞咽为5级。3级及以上提示吞咽障碍，需警惕误吸风险。

（四）并发症观察

脑梗患者因长期卧床、神经功能障碍等易出现多种并发症，需重点观察以下情况：

肺部感染：表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸急促、肺部湿啰音。需定期翻身拍背、鼓励患者咳嗽排痰，必要时进行雾化吸入。

压疮：好发于骶尾部、足跟、肩胛部等骨突部位。观察皮肤是否出现红肿、硬结、水疱或破溃，需每2小时翻身1次，保持皮肤清洁干燥。

深静脉血栓（DVT）：表现为下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高。需观察下肢周径变化（测量髌骨上15cm或下10cm处周径，双侧对比），鼓励患者主动活动下肢，必要时使用抗凝药物或气压治疗。

尿路感染：表现为尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊。需保持尿道口清洁，鼓励患者多饮水（每日2000ml以上），避免憋尿。

三、脑梗的护理措施

脑梗的护理需遵循**“个体化、全程化、精细化”**原则，根据患者病情阶段和功能障碍特点，采取针对性护理措施。

（一）急性期护理

急性期（发病后1~2周）护理的核心是维持生命体