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《csco乳腺癌诊疗指南2025版》

乳腺癌作为全球女性发病率最高的恶性肿瘤，其诊疗模式随着分子生物学、转化医学及精准治疗的发展持续演进。中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南自2016年首次发布以来，始终以“基于中国人群特征、结合国际前沿证据、注重临床可及性”为原则，为国内乳腺癌规范化诊疗提供核心依据。2025版指南在2023版基础上，结合近3年国内外30余项III期关键研究数据、中国人群真实世界研究结果及多学科共识，对早期、局部晚期、转移性及特殊类型乳腺癌的全程管理进行了系统性更新，重点强化分子分型指导下的精准治疗、多学科协作（MDT）的全程参与及患者生活质量的综合考量。

一、早期乳腺癌：从“标准化”到“个体化”的深度实践

早期乳腺癌（cT1-2N0-1M0）占新发病例的60%-70%，其治疗目标是通过局部控制与全身治疗的优化，最大程度降低复发风险并保留功能。2025版指南在诊断、手术及辅助治疗环节均体现了“精准分层”的核心思想。

在诊断层面，指南进一步明确了分子分型的临床价值。除传统的ER、PR、HER2及Ki-67检测外，新增对循环肿瘤DNA（ctDNA）动态监测的推荐——对于高风险患者（如LuminalB型、淋巴结阳性），术后6个月内每3个月检测ctDNA，若发现克隆性突变提示微小残留病灶（MRD），需考虑强化辅助治疗。影像学评估方面，超声联合钼靶仍为初筛金标准，但对致密型乳腺（ACR3-4类）或有高危家族史者，推荐将乳腺MRI作为补充检查（证据等级：2A），以提高≤1cm病灶的检出率。

手术策略的优化聚焦于“功能保留”与“创伤最小化”。保乳手术的适应症进一步扩展：原指南中“肿瘤直径≤3cm”的限制调整为“肿瘤最大径与乳房体积比例合适（如≤乳房体积1/4）”，且对于多中心病灶（≤2个象限、最大径≤2cm），在确保切缘阴性的前提下可考虑保乳。前哨淋巴结活检（SLNB）的应用范围扩大至cN1患者经新辅助治疗降期后N0的情况，避免不必要的腋窝淋巴结清扫（ALND）。对于接受全乳切除的患者，即刻乳房重建的推荐级别从2B提升至1A，强调需在MDT讨论中提前评估患者意愿、组织条件及术者经验，优先选择自体组织（如DIEP皮瓣）以降低假体相关并发症。

辅助治疗的更新围绕“去化疗”与“强化靶向/内分泌”展开。Luminal型（HR+、HER2-）患者的分层更精细：对21基因检测（OncotypeDX）RS≤25分且淋巴结0-3枚阳性者，推荐豁免化疗（证据等级：1A）；而RS30分或淋巴结≥4枚阳性者，仍需辅助化疗（优选TCb方案：多西他赛+卡铂）。内分泌治疗方面，绝经前患者的卵巢功能抑制（OFS）联合芳香化酶抑制剂（AI）的疗程从5年延长至10年（基于SOFT+TEXT研究12年随访数据，DFS绝对获益5.1%）；绝经后患者中，对初始AI治疗5年无复发的高风险人群，推荐延长AI至10年（证据等级：2A）。HER2阳性早期乳腺癌的辅助治疗强调“双靶”的核心地位：无论淋巴结状态，曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗（“双靶”）+化疗（优选THP方案：多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）为1类推荐；对小肿瘤（T1a-bN0）患者，新增“曲妥珠单抗单靶+化疗”的可选方案（证据等级：2B），平衡疗效与毒性。

二、局部晚期乳腺癌：新辅助治疗的“分型导向”与疗效评估升级

局部晚期乳腺癌（LABC，cT3-4或cN2-3M0）约占新发病例的15%-20%，其治疗模式已从“手术优先”转变为“新辅助治疗优先”。2025版指南重点优化了新辅助方案的选择及疗效评估标准。

新辅助治疗方案的制定严格基于分子分型：Luminal型推荐“AI+CDK4/6抑制剂”（如阿贝西利+来曲唑）作为首选（证据等级：1A），替代传统化疗；HER2阳性型采用“双靶+化疗”（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛），若肿瘤负荷大（如cT4或cN3）可加用卡培他滨（证据等级：1B）；三阴性乳腺癌（TNBC）则根据PD-L1表达分层：CPS≥10分者推荐“白蛋白紫杉醇+卡铂+帕博利珠单抗”（KEYNOTE-522研究5年OS率64.8%vs51.2%），CPS10分者采用“吉西他滨+顺铂”方案（基于GeparNuevo研究，tpCR率38.6%）。

疗效评估标准引入“动态影像学+分子标志物”双维度。传统的病理完全缓解（tpCR）仍为关键终点，但新增对治疗后2周期的中期评估：通过超声或MRI测量肿瘤最大径缩小≥30%定义为“早期响应”，未达者需考虑换用二线方案（如TNBC患者从白蛋白紫杉醇换用艾立布林）。此外，循环肿瘤细胞（CTC）计数≥5个/7.5ml血液提示预后不良，需强化后续治疗（如HER2阳性患者延长双靶至1年）。

手术时机与范围的调整强调“降期后精准切除”。新辅助治疗后达tpCR