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2025年保险公司核保员工作总结和计划

2025年是核保工作深度转型的关键一年。随着保险行业风险复杂化程度加剧，以及公司“精准风控、价值承保”战略的推进，我始终以“风险识别精准性、业务支持有效性、政策执行一致性”为核心目标，全年累计处理核保申请12,867件，涉及保费规模4.2亿元，涵盖健康险、寿险、车险及团险四大业务线。其中，标准件自动核保通过率89.6%，人工干预件中风险筛查准确率92.3%，拒保及延期件占比6.8%，较2024年下降1.2个百分点；通过核保前置风险控制，承保后180天内赔付率较上年同期降低2.1个百分点，实现了风险控制与业务发展的平衡。

一、年度核心工作成效

（一）健康险核保：精准应对“带病体”承保挑战

健康险作为公司战略型业务，2025年保费占比提升至38%，核保重点从“单纯排除风险”转向“差异化风险定价”。针对甲状腺结节、高血压等常见既往症群体，我梳理了近3年2.1万条承保及赔付数据，联合精算部建立“甲状腺结节分级核保模型”，将TI-RADS3级以下客户的加费承保率从45%提升至72%，同时将3级以上客户的拒保率从68%优化至精准评估后51%，既扩大了可保人群，又将该类业务赔付率控制在32%（行业平均35%）。例如，某42岁客户投保百万医疗险时，体检显示甲状腺结节TI-RADS3级，但近2年超声随访无形态变化，且客户坚持每年复查。通过调取其完整医疗记录并结合模型评估，最终给出“加费15%承保”结论，客户顺利投保，后续6个月未触发理赔。

（二）寿险核保：强化“收入-保额”匹配度验证

针对寿险中“高保额低收入”潜在逆选择风险，2025年重点加强财务核保环节。通过对接银行流水、纳税记录及企业征信数据，建立“收入验证三维模型”，将财务问卷的人工复核率从100%降至30%，验证时效从3天缩短至6小时。全年筛查出32例“保额显著超过收入承受能力”案例，其中15例为恶意投保（如负债超年收入5倍仍投保500万终身寿险），均作拒保处理；其余17例通过调整保额或附加财务告知条款完成承保。某企业主投保2000万终身寿险时，申报年收入800万，但经核查其企业近3年净利润仅200万，且个人负债1200万，最终将保额调整为800万并附加“负债变化告知条款”，既满足客户保障需求，又规避了偿付风险。

（三）车险核保：动态调整“高风险车辆”承保策略

车险方面，依托公司“车联网+精算”数据平台，对10万+车辆历史赔付、驾驶行为（急刹次数、夜间行驶比例）、维修记录等18个维度数据进行分析，建立“车辆风险评分卡”。2025年重点压缩“3年内赔付次数≥5次”“零整比＞400%”“夜间22点-6点行驶占比＞30%”三类高风险车辆的承保比例，从上年的12%降至7%，同时对“连续3年无赔付”“驾驶行为优良”车辆给予10%-15%费率优惠。调整后，车险综合成本率较年初下降1.8个百分点，其中家用车赔付率从62%降至58%。

（四）流程优化：智能核保系统迭代与人工复核效率提升

2025年主导完成智能核保系统2.0升级，将健康告知问卷逻辑从“固定问题”改为“动态跳转”（如客户勾选“高血压”则自动触发“血压值、服药情况”等子问题），信息完整率从78%提升至91%；同时接入医保药品目录、全国医院等级数据库，自动校验“非医保用药占比”“非二级以上医院就诊记录”等风险点，系统自动核保覆盖范围从65%扩大至82%。人工复核环节推行“分级审核制”：低风险件由初级核保员1日内处理，中风险件由中级核保员2日内处理，高风险件由核保主管牵头3日内集体审议。全年人工核保平均时效从48小时缩短至26小时，客户投诉率（因核保时效）下降60%。

二、存在的问题与不足

尽管取得一定成效，但工作中仍暴露三方面短板：一是复杂病例的多维度评估能力待提升，如部分客户同时患有糖尿病和冠心病，现有模型对并发症风险的预判准确率仅75%，需引入更专业的医学指导；二是跨部门数据协同效率不足，与理赔部的“承保后赔付数据反馈”存在1-2个月延迟，影响核保模型的实时优化；三是区域核保标准执行存在差异，个别分支机构为冲业务指标，对“BMI≥30”客户的核保尺度较总部要求宽松10%，导致局部地区健康险赔付率偏高2.5个百分点。

三、2026年工作计划与重点举措

2026年将围绕“风险识别更精准、业务支持更高效、标准执行更统一”三大目标，重点推进以下工作：

（一）深化健康险核保的“医学-数据”双驱动

1.与三甲医院内分泌科、心内科合作建立“复杂病例联合评估小组”，每月选取10例疑难案例（如糖尿病合并慢性肾病、肺结节良恶性难辨等）进行专家会诊，形成标准化评估指引，目标将复杂病例风险预判准确率提升至85%以上。

2.引入“基因检测数据”辅助