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2025版急性细菌性脑膜炎诊疗指南

急性细菌性脑膜炎是由细菌感染引起的脑膜急性炎症性疾病，可导致严重神经功能损伤甚至死亡，早期识别与规范治疗对改善预后至关重要。本病好发于婴幼儿、老年人及免疫功能低下人群，全球范围内仍为重要公共卫生问题，需结合流行病学特征、病原学特点及最新诊疗进展制定规范化诊疗路径。

一、流行病学与病原学特征

全球急性细菌性脑膜炎年发病率约为3-10/10万，死亡率约15%-30%，幸存者中10%-30%遗留永久性神经功能障碍（如智力低下、癫痫、听力丧失）。不同年龄人群的致病菌分布存在显著差异：新生儿（0-28天）以B组链球菌（占40%-50%）、大肠埃希菌（15%-20%）、李斯特菌（5%-10%）为主；婴儿（1-23月龄）主要为肺炎链球菌（30%-50%）、流感嗜血杆菌b型（Hib，疫苗普及后发病率显著下降，现约5%-10%）、脑膜炎奈瑟菌（10%-20%）；儿童及青少年（2-18岁）以脑膜炎奈瑟菌（40%-60%）、肺炎链球菌（20%-40%）为主；成人（19-59岁）致病菌以肺炎链球菌（50%-70%）、脑膜炎奈瑟菌（10%-20%）多见；老年人（≥60岁）则以肺炎链球菌（40%-60%）、李斯特菌（10%-15%）、革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌、克雷伯菌）为主。免疫功能低下者（如HIV感染、恶性肿瘤、器官移植、长期使用免疫抑制剂）需警惕李斯特菌、诺卡菌、沙门菌及机会性致病菌感染。

二、临床表现与体征

典型表现为急性起病，以发热（体温＞38℃）、头痛（剧烈且进行性加重）、颈项强直（脑膜刺激征核心体征）为三联征，可伴恶心、呕吐（颅内压增高所致）、意识障碍（从嗜睡到昏迷不等）。约30%-50%患者出现癫痫发作（多为局灶性或全面性强直-阵挛发作），部分患者可见颅神经麻痹（以第Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ对颅神经最常见，表现为复视、周围性面瘫）。

不同人群临床表现存在差异：婴幼儿因前囟未闭，脑膜刺激征可不典型，常表现为易激惹、拒食、嗜睡、前囟隆起或张力增高，部分出现呼吸暂停或惊厥；新生儿可仅有体温不稳定（低体温或发热）、喂养困难、呼吸窘迫；老年人因反应性降低，可能无明显发热或颈项强直，仅表现为意识模糊、精神异常或跌倒。

三、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数升高（＞10×10?/L），中性粒细胞比例＞80%，部分重症患者可出现白细胞减少（＜4×10?/L）伴核左移。

2.血培养：需在抗菌治疗前采集2套（不同部位）血标本，阳性率约30%-50%，对病原学诊断及后续药敏试验具有重要价值。

3.脑脊液（CSF）检查：为确诊关键。腰椎穿刺（LP）需在排除颅内高压危象（如意识进行性恶化、瞳孔不等大、去脑强直）后尽早完成。CSF典型改变为：压力升高（＞180mmH?O），外观浑浊或呈米汤样；白细胞计数显著增高（通常＞1000×10?/L），以中性粒细胞为主（占80%-95%）；蛋白定量升高（＞1g/L）；糖含量降低（＜2.2mmol/L或低于同期血糖的40%）；氯化物正常或轻度降低。

CSF病原学检测包括：①涂片革兰染色：阳性率约60%-90%，可初步判断细菌类型（如革兰阳性球菌提示肺炎链球菌或链球菌属，革兰阴性双球菌提示脑膜炎奈瑟菌）；②细菌培养：需在35-37℃、5%CO?环境下培养，阳性率约50%-70%，培养阳性需行药敏试验；③抗原检测：乳胶凝集试验可快速检测Hib、脑膜炎奈瑟菌（A、B、C、Y、W135群）、肺炎链球菌及B组链球菌抗原，适用于已使用抗菌药物患者；④分子生物学检测：PCR可检测常见致病菌（如肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、Hib、李斯特菌）的特异性核酸片段，敏感性和特异性均＞90%，尤其适用于早期或已治疗患者。

（二）影像学检查

1.头颅CT：早期可无异常，中晚期可见脑水肿（脑沟变浅、脑室缩小）、脑膜强化（增强扫描），合并脑脓肿、硬膜下积液或脑积水时可显示相应病灶。对疑似颅内高压患者，需先进行CT检查以评估是否存在脑疝风险（如中线移位、基底池消失），避免LP诱发脑疝。

2.头颅MRI：对脑膜炎症、脑实质受累（如脑炎、脑梗死）及并发症（如静脉窦血栓）的敏感性高于CT。增强MRI可见脑膜线样或结节样强化，T2-FLAIR序列可显示皮层下白质高信号（提示脑水肿）。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

具备以下3项中≥2项可临床疑诊：①急性发热伴头痛、颈项强直；②意识障碍或精神异常；③脑膜刺激征阳性（克氏征、布氏征阳性）。确诊需CSF检查符合细菌性脑膜炎特征（白细胞＞1000×10?/L，中性粒细胞为主，蛋白＞1g/L，糖＜2.2mmol/L），且病原学检测阳性（涂片、培养或PCR阳性）。

（二）鉴别诊断

1.病毒