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2025版脊柱转移瘤中西医结合诊疗指南

脊柱转移瘤是恶性肿瘤通过血行、淋巴或直接浸润等途径转移至脊柱所引发的疾病，好发于胸椎（约50%）、腰椎（约30%）及颈椎（约20%），常导致疼痛、神经功能障碍、病理性骨折甚至截瘫，严重影响患者生存质量。随着肿瘤诊疗技术进步及患者生存期延长，脊柱转移瘤发病率呈上升趋势。中西医结合诊疗模式通过整合现代医学精准评估与中医药整体调节优势，可有效改善症状、延缓进展、提高生活质量，现基于循证医学证据与临床实践经验，制定本诊疗指南。

一、诊断标准与评估体系

（一）西医诊断要点

1.临床表现：疼痛为最常见首发症状（约90%），初期多为间歇性钝痛，夜间或静息时加重，随病情进展转为持续性锐痛，咳嗽、翻身等动作可诱发或加剧；神经功能障碍表现为肢体麻木、无力、大小便失禁，严重者出现截瘫；部分患者可触及局部肿胀或脊柱畸形。

2.影像学检查：X线平片可显示溶骨性（骨密度减低、虫蚀样破坏）、成骨性（骨密度增高、边界不清）或混合性骨破坏，但早期（骨量丢失＜30%）敏感性低；CT扫描可清晰显示骨皮质破坏、椎弓根受累及椎管侵占情况，三维重建有助于评估脊柱稳定性；MRI为首选检查，T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号（溶骨性）或低信号（成骨性），增强扫描可见病灶强化，可早期发现骨髓浸润（骨量丢失＜10%）及脊髓、神经根受压；骨扫描（ECT）可全身筛查骨转移灶，敏感性高但特异性低；PET-CT通过18F-FDG代谢显像，可同时评估原发灶与转移灶活性，对鉴别肿瘤复发与术后改变有优势。

3.实验室检查：肿瘤标志物（如肺癌的CEA、CYFRA21-1，乳腺癌的CA15-3，前列腺癌的PSA）升高提示原发肿瘤可能；骨代谢指标（血清碱性磷酸酶、Ⅰ型胶原羧基端肽、骨钙素）异常反映骨破坏与修复活跃程度；血常规、肝肾功能、凝血功能为治疗前必需评估项目。

4.病理活检：经皮穿刺活检或开放手术活检为确诊金标准，需结合免疫组化明确原发灶来源（如CK7/CK20鉴别胃肠道与肺来源，GCDFP-15提示乳腺癌）。

（二）中医辨证分型

基于四诊合参，结合患者症状、舌脉及体质特点，分为以下证型：

1.气滞血瘀证：局部刺痛拒按，痛有定处，夜间加重，脊柱活动受限，舌紫暗或有瘀斑，脉弦涩。

2.痰瘀互结证：局部肿胀疼痛，肢体麻木重着，胸脘痞闷，纳呆呕恶，舌胖大、苔白腻或黄腻，脉滑或弦滑。

3.肝肾不足证：腰膝酸软，肢体痿弱无力，头晕耳鸣，五心烦热（偏阴虚）或形寒肢冷（偏阳虚），舌淡红或红少苔，脉沉细或细数。

4.气血两虚证：神疲乏力，面色无华，心悸气短，自汗盗汗，舌淡苔薄白，脉细弱。

（三）综合评估体系

1.西医功能评估：采用Frankel分级评估神经功能（A~E级，A为完全截瘫，E为正常）；SINS（脊柱不稳定性肿瘤评分）评估脊柱稳定性（0~18分，≥7分提示不稳定）；Tomita评分（0~10分）与Tokuhashi评分（0~15分）预测生存期并指导治疗策略（Tomita≤8分建议积极手术，＞8分以姑息治疗为主；Tokuhashi≥9分手术获益大）。

2.中医症状评估：采用中医症状积分表量化疼痛、乏力、纳差等症状（0~3分，0为无，3为重度）；结合体质辨识（平和质、气虚质、阴虚质等）评估患者整体状态。

二、治疗原则与方案

（一）西医治疗

以缓解症状、保护神经功能、维持脊柱稳定、延长生存期为目标，根据原发肿瘤类型、转移灶数量、神经功能状态及患者全身情况制定个体化方案。

1.手术治疗：适用于神经功能进行性恶化（如Frankel分级下降）、脊柱不稳定（SINS≥7分）、疼痛经保守治疗无效、病理活检需要或孤立性转移灶（Tomita≤8分）。术式包括：①减压手术（椎板切除、椎体次全切除）解除脊髓/神经根压迫；②稳定手术（椎弓根螺钉内固定、骨水泥强化）重建脊柱力学平衡；③切除手术（Enbloc切除）适用于孤立转移灶且预期生存期＞6个月者。

2.放射治疗：常规外照射（30Gy/10f或40Gy/20f）用于缓解疼痛、控制局部进展；立体定向放射治疗（SBRT）通过高剂量聚焦照射（24~30Gy/1~5f）提高局部控制率，适用于脊髓未受严重压迫（脊髓剂量≤10Gy）的寡转移灶。

3.药物治疗：①化疗：根据原发肿瘤选择方案（如肺癌用培美曲塞+铂类，乳腺癌用紫杉类+蒽环类）；②靶向治疗：针对驱动基因阳性肿瘤（如EGFR突变用奥希替尼，ALK融合用阿来替尼）或抗血管生成（贝伐珠单抗、阿帕替尼）；③免疫治疗：PD-1/PD-L1抑制剂（帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗）用于MSI-H/dMMR或TMB高的肿瘤；④骨改良药物：双膦酸盐（唑来膦酸）或地诺单抗抑