《CSCO乳腺癌诊疗指南2025版》解读.docxVIP

《CSCO乳腺癌诊疗指南2025版》解读

《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2025版》（以下简称“2025版指南”）在继承既往版本强调“精准化、个体化、全程管理”核心理念的基础上，深度整合了近三年全球乳腺癌领域的突破性研究成果与中国人群真实世界数据，对乳腺癌诊疗全流程进行了系统性优化。此次更新不仅体现了国际前沿与中国实践的有机融合，更针对我国乳腺癌诊疗的地域差异、医疗资源分布特点及患者需求，提出了更具临床可操作性的指导建议。本文将从诊疗理念革新、早期乳腺癌管理优化、晚期乳腺癌精准突破、特殊类型乳腺癌关注及多学科协作深化五个维度，对2025版指南的核心内容进行深度解读。

一、诊疗理念革新：从“经验驱动”到“数据驱动”的范式升级

2025版指南最显著的变化在于诊疗决策依据的“数据化”升级。指南编写组首次系统纳入真实世界研究（RWS）数据作为推荐等级的重要支撑，尤其针对中国人群特有的分子分型分布、药物代谢特征及治疗耐受性差异进行了重点分析。例如，我国乳腺癌患者中Luminal型占比约60%，高于西方人群的50%，且其中约30%存在CDK4/6抑制剂相关的骨髓抑制高风险基因型（如CYP3A53等位基因多态性）。基于中国多中心RWS数据，指南对HR+/HER2-早期乳腺癌患者辅助内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂的适用人群进行了细化：年龄＜50岁、Ki-67≥30%且CYP3A53野生型患者推荐优先使用（I级推荐），而携带突变型基因或年龄≥65岁的患者则建议降低起始剂量并加强血常规监测（II级推荐）。

此外，指南首次提出“动态分子分型”概念，强调乳腺癌的生物学特性会随治疗阶段演变。例如，部分HER2阳性患者在新辅助治疗后可能出现HER2表达丢失（IHC0或FISH阴性），而既往指南仅以治疗前基线状态作为分型依据。2025版指南明确指出，对于新辅助治疗后未达到病理完全缓解（pCR）的患者，应重新检测原发灶与转移灶的HER2状态，若转移灶重新表达HER2（IHC2+且FISH阳性或IHC3+），则后续解救治疗仍可采用抗HER2方案（证据等级1A）。这一调整突破了传统“静态分型”的局限，为临床提供了更贴合疾病动态演变的决策依据。

二、早期乳腺癌管理：从“治愈”到“治愈+生活质量”的双目标优化

早期乳腺癌的管理重点从“提高治愈率”向“平衡疗效与生活质量”延伸，2025版指南在手术、辅助治疗及随访策略上均体现了这一转变。

在手术治疗方面，指南进一步扩大了保乳手术的适用范围。基于中国乳腺癌保乳登记研究（CBCS-BCS）5年随访数据（n=12,345），当肿瘤最大径≤3cm、且与乳晕距离≥2cm时，即使患者有强烈保乳意愿，无需强制要求肿瘤-乳房体积比＜20%（原2023版标准）。同时，针对腋窝淋巴结管理，指南明确“前哨淋巴结活检（SLNB）后1-2枚阳性”患者可豁免腋窝淋巴结清扫（ALND）的条件：肿瘤≤2cm、ER阳性、接受辅助内分泌治疗且无脉管侵犯（证据等级1B）。这一调整使约25%的早期患者避免了ALND相关的上肢淋巴水肿风险，5年无病生存率（DFS）与接受ALND患者无统计学差异（92.3%vs91.8%）。

辅助治疗领域的更新聚焦于“精准降阶”与“必要升阶”。对于Luminal型早期乳腺癌，指南首次将21基因检测（OncotypeDX）的适用人群从淋巴结阴性扩展至1-3枚淋巴结阳性（T1-2N1M0），且将复发评分（RS）＞30分作为强化辅助化疗的明确指征（I级推荐）。而针对三阴性乳腺癌（TNBC），基于KEYNOTE-522研究6年OS数据（HR=0.73，P=0.003），指南将“帕博利珠单抗联合白蛋白紫杉醇+蒽环类新辅助治疗后未达pCR者，术后继续帕博利珠单抗辅助治疗1年”升级为I级推荐（原2023版为II级），使这部分高危患者的3年DFS从76.8%提升至84.5%。

随访策略的优化则体现在“分层监测”。指南根据患者复发风险（低危、中危、高危）制定了差异化随访方案：低危患者（如LuminalA型、淋巴结阴性、RS≤18分）每6-12个月进行1次临床评估+乳腺超声，每年1次钼靶；高危患者（如TNBC、HER2阳性、RS＞30分）则需每3-6个月检测肿瘤标志物（CA15-3、CEA），每6个月进行胸腹部CT，每年1次骨扫描。这一调整既避免了低危患者的过度检查，又确保了高危人群的复发早发现。

三、晚期乳腺癌突破：从“泛靶向”到“超精准”的治疗革命

晚期乳腺癌的治疗在2025版指南中呈现“靶点细化、药物迭代、耐药应对”三大特征，尤其是HER2低表达（IHC1+或IHC2+/FISH-）和HR+/HER2-领域的突破最为显著。

HER2低表达人群的治疗正式纳入指南核心推荐。基