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2025年医疗废物管理整改自查报告

为全面贯彻落实《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及国家、省、市关于医疗废物规范化管理的最新要求，切实加强医疗废物全流程管理，有效防控疾病传播和环境风险，我院于2025年3月至6月开展了医疗废物管理专项整改自查工作。本次自查以“问题导向、立行立改、长效巩固”为原则，覆盖医疗废物分类、收集、暂存、转运、交接等全环节，现将自查整改情况报告如下：

一、自查工作开展情况

为确保自查工作扎实推进，我院成立了由分管副院长任组长，院感科、后勤保障部、护理部、设备科、医务科等多部门负责人为成员的专项工作组，制定《2025年医疗废物管理专项整改自查方案》，明确自查范围、标准、步骤及责任分工。自查范围涵盖全院32个临床科室（含门诊、急诊、住院部、手术室、ICU、检验科、病理科等）、5个医技科室及医疗废物暂存点；自查标准对照《医疗废物分类目录（2021年版）》《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》（HJ421-2008）及《医院感染管理办法》等规范，制定包含4大类23项具体指标的自查清单；自查方式采用“科室自查+专项组抽查+第三方复核”三级联动模式，通过现场查看医疗废物分类收集情况、调阅交接记录台账、核查暂存点环境及设施、访谈工作人员等方式，全面梳理管理漏洞。

自查期间，专项工作组累计开展现场检查48次，覆盖所有科室及暂存点；调阅2024年1月至2025年2月医疗废物转运交接单、消毒记录、人员培训记录等资料1200余份；组织医护人员、保洁人员、转运人员等关键岗位人员访谈67人次，收集问题反馈32条。通过多维度、全方位排查，系统掌握了我院医疗废物管理现状及存在的主要问题。

二、存在的主要问题

通过自查，发现我院医疗废物管理在分类、收集、暂存、转运及人员管理等环节存在以下问题：

（一）分类收集环节规范性不足

部分科室对医疗废物分类标准理解不深入，存在混装、漏装现象。例如，门诊换药室将使用过的棉球（感染性废物）与一次性换药包外包装（非医疗废物）混装于同一黄色垃圾袋；检验科将废弃的病原体培养基（病理性废物）误装入感染性废物袋；病理科未按要求对手术切除的人体组织（病理性废物）使用专用黄色双层包装袋，且未标注“病理性废物”标识。经统计，2024年全院医疗废物分类错误率为12.3%，其中门诊科室错误率最高（18.7%），主要原因为低年资医护人员及临时聘用保洁人员对分类标准掌握不牢。

（二）暂存点管理存在薄弱环节

我院医疗废物暂存点位于后勤楼负一层，面积约30㎡，虽配备有防渗漏、防鼠、防蚊蝇设施，但存在以下问题：一是环境清洁消毒不规范，地面及墙面存在污渍，2024年12月至2025年2月消毒记录显示，仅70%的日期有消毒操作记录，且未记录消毒药剂名称及浓度；二是温湿度控制不符合要求，暂存点未安装温湿度自动监测设备，人工记录显示夏季最高温度达32℃（标准≤28℃），湿度长期高于75%（标准≤70%）；三是分区管理不到位，感染性废物、病理性废物、损伤性废物未按要求分区存放，转运车辆与清洁工具同区域放置，存在交叉污染风险。

（三）转运交接流程不够严谨

医疗废物转运交接环节存在记录不完整、签字不规范问题。2024年转运交接单显示，15%的记录未填写具体重量（仅标注“一袋”“两袋”），12%的交接单无收集人员或暂存点管理员签字，8%的记录存在时间逻辑错误（如收集时间晚于转运时间）。此外，转运人员未严格执行“日产日清”要求，2024年7月至9月夏季高温期间，曾出现医疗废物在暂存点存放超过24小时的情况（标准≤48小时，但高温季节应≤24小时），增加了腐败风险。

（四）人员培训与考核力度不足

2024年全院医疗废物管理培训仅开展2次（1次理论授课、1次现场演示），培训覆盖率85%（未覆盖新入职人员及外包保洁人员）；培训内容侧重分类标准讲解，缺乏实际操作演练及案例分析；考核方式为纸质问卷（满分率92%），但现场抽查发现，30%的被考核人员无法准确区分感染性废物与病理性废物，25%的保洁人员不清楚暂存点消毒频次及要求。

（五）设施设备配置有待升级

部分科室医疗废物收集容器不符合规范：12个科室使用的黄色垃圾袋厚度不足0.03mm（标准≥0.03mm），4个科室的利器盒未达到“防刺穿、防渗漏”要求（如盒体有裂痕）；暂存点未配备专用称重设备（目前使用科室磅秤，误差±0.5kg），影响重量记录准确性；转运车辆为普通手推车（无封闭车厢），转运过程中存在废物散落风险。

三、整改措施及实施情况

针对自查发现的问题，专项工作组召开专题会议分析原因，制定《医疗废物管理整改任务清单》，明确整改措施、责任部门、完成时限及验收标准，逐项推进整改。

（一）强化分类指导，规