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2025年医疗废物自查报告

为全面落实《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规要求，切实加强医疗废物规范化管理，有效防范疾病传播和环境污染风险，本机构于2025年1月至10月开展了医疗废物全流程管理自查工作。本次自查覆盖医疗废物分类、收集、转运、暂存、交接及处置全环节，结合日常监管、专项检查与信息化系统数据核查，形成如下自查报告。

一、自查工作开展情况

本次自查以“全流程覆盖、全环节溯源、全责任到人”为原则，成立由分管副院长任组长，院感科、后勤保障部、设备科、各临床科室负责人为成员的专项工作组，制定《2025年度医疗废物管理自查方案》，明确自查范围、标准及责任分工。自查内容包括制度建设与落实、人员培训与考核、分类收集规范、转运流程管理、暂存点设施条件、交接登记与溯源、应急处置能力等七大模块，采用现场检查（占比40%）、查阅记录（占比30%）、人员访谈（占比20%）、系统数据比对（占比10%）四种方式进行量化评分，满分100分，最终综合得分96.2分。

自查过程中，工作组对全院32个临床科室、5个医技科室、2个门诊区域及医疗废物暂存点开展现场检查28次，抽查医疗废物交接记录1200余份，调取智能化管理系统数据5000余条，访谈医护人员、保洁人员及转运人员65人次，发现问题12项，均建立整改台账并限期闭环。

二、医疗废物管理体系建设情况

本机构高度重视医疗废物管理工作，将其纳入医院感染防控与安全生产重点范畴，形成“院-科-人”三级责任体系。院级层面，由院长办公会定期审议医疗废物管理重大事项，2025年已召开专题会议3次，研究解决分类标准更新、暂存点升级改造、智能化系统优化等问题；科级层面，各科室设立医疗废物管理专员（由护士长或质控员兼任），负责本科室分类指导、日常监督及异常情况上报；岗位层面，明确医护人员、保洁人员、转运人员的具体职责，如临床医生负责指导患者产生的医疗废物分类，护士负责诊疗过程中医疗废物的初分类，保洁人员负责按规范收集与封装，转运人员负责按时限、路线转运并核对信息。

制度建设方面，结合2024年新版《医疗废物分类目录》及《医疗废物信息化管理规范》要求，修订完善《医疗废物分类管理制度》《医疗废物转运交接制度》《医疗废物暂存点管理制度》《医疗废物管理考核办法》等12项制度，新增《医疗废物智能化管理系统操作规程》《医疗废物应急处置预案（2025版）》2项制度，确保制度覆盖全流程且与最新政策衔接。同时，编制《医疗废物分类操作手册（2025版）》，以图文形式明确3大类、12小类医疗废物的分类标准、包装要求及特殊注意事项（如病理性废物的固定与标识、药物性废物的单独存放等），发放至各科室并组织全员培训。

人员培训方面，2025年累计开展医疗废物管理培训12场，覆盖医护人员、后勤人员、实习生及外包服务人员共1200余人次。培训内容包括法规解读、分类实操、系统使用、应急处置等，采用理论授课（占比40%）、现场模拟（占比30%）、案例分析（占比20%）、考核测试（占比10%）相结合的方式，确保培训效果。其中，针对保洁人员和转运人员开展专项强化培训4场，重点考核分类准确率、包装规范性及转运时限遵守情况，考核通过率达98.5%；针对新入职人员实行“岗前培训+科室带教”双轨制，培训合格后方可上岗操作。

三、医疗废物分类收集与转运管理情况

（一）分类收集规范落实

本机构严格执行《医疗废物分类目录》要求，将医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性五大类，各科室按规范配置分类收集容器：感染性废物使用黄色医疗废物专用袋（容积60L、厚度≥0.05mm），病理性废物使用防渗漏专用容器（带盖、标识清晰），损伤性废物使用硬制防穿刺利器盒（容积30L、符合《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》），药物性废物使用红色专用收集箱（带锁、防挥发），化学性废物使用耐腐蚀专用容器（带标签、注明成分）。所有容器均在显著位置张贴警示标识，标注“医疗废物”“感染性废物”等字样及警示符号。

现场检查显示，95%以上科室能正确使用分类容器，其中外科、ICU等重点科室分类准确率达100%；存在问题主要集中在门诊科室（如口腔科偶尔将使用后的一次性手套混入生活垃圾）、儿科（个别医护人员将患儿使用的吸痰管误分类为生活垃圾），已通过科室质控员每日巡查、院感科每周抽查进行整改，目前分类准确率提升至98.6%。

（二）包装与标识管理

医疗废物包装严格遵循“一用一换”原则，感染性废物袋达到3/4满时及时封口，采用“鹅颈结”式封口并标注科室名称、产生日期、废物类别；利器盒达到3/4满时立即封闭，不得重复开启，标注内容同感染性废物；病理性废物容器需密封后加贴标识，若为病理组织需注明“病理性废物（组织）”；药物性废物与化学性废物容器需上锁管理，