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硝酸酯类药物的规范化应用

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1）1768年，英国皇家医学院WilliamHeberder医师首次

描述了心绞痛症状；

2）1847年，化学合成硝酸甘油；

3）1867年，首次使用亚硝酸异戊酯吸入治疗心绞痛；

4）1879年，WilliamMurrell医师首次使用硝酸甘油治疗心

绞痛；（Lancet杂志）

5）1950年，增加了用于预防心绞痛发作的适应症；

6）1970年后，开始用于新适应症：心力衰竭、心肌梗死。

硝酸酯类药物简史

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WilliamMurrell

WilliamHeberder

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硝酸酯类药物简史

7）1980年，阐述酸酯类药理作用：

--抑制血小板聚集，改善血液粘度；

--使缺血性损伤的心肌代谢恢复正常；

--抑制平滑肌细胞增生。

8）1987年发现硝酸酯类细胞水平的药理作用：

--硝酸酯是内皮依赖性血管舒张因子（EDRF）前体药物；

--硝酸酯所产生的一氧化氮（NO）能代替EDRF。

9）1999年，在德国柏林举行“硝酸酯120年”纪念大会。

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硝酸酯类药物作用机制

硝酸酯片剂

VSMC

血管扩张

代谢酶

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常用药物特点—硝酸甘油

1）易吸收，生物利用度高（80%）；肝脏首过效应严重（10%）；

2）起效快（2-3min起效，5min达最大效应，持续20-30min）；

3）性质不稳定，需要避光保存；易吸附于聚氯乙烯输液器。

4）静滴起效快，代谢快，易于控制和调整，避免首过效应，不可直接静脉注射。

5）小剂量、间断给药，连续维持用药易发生耐药（6-8h间期/d）;

6）长期用药者不可骤停药，应缓慢停用，或停用静脉前口服片剂。

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常用药物特点—硝酸异山梨酯（消心痛）

1）口服吸收完全，肝脏首过效应明显，生物利用度约为

20%-25%；舌下含服生物利用度约60%。

2）平片口服15-40min起效，作用持续2-6小时；

缓释片约60min起效，作用可持续12h；

舌下含服，2-5min起效，15min达最大效应，持续1-2h。

3）代谢产物经肾排出，不能经血液透析清除。

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常用药物特点—单硝酸异山梨酯

1）口服胃肠道吸收完全，无肝脏首过清除效应，利用度近乎100%；

2）无需肝脏代谢，直接发挥作用；

主要经肾脏排出，其次为胆汁排泄。肾功能受损对本药清除无影

响，且由血液透析清除。

3）平片：30-60min起效，作用持续3-6h；

缓释片：60-90min起效，作用持续12h，t1/2=4-5h。

4）该药无肝脏首过消除效应，但静脉滴注的起效、达峰及稳态时间明

显延迟于口服；静注可能造成血液动力学的急剧变化和难以预计的后

期药物蓄积效应。不宜使用静脉剂型。

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应用适应证

冠心病

--急性冠脉综合征

--慢性稳定型心绞痛

--无症状心肌缺血

心力衰竭

--急性心力衰竭

--慢性心力衰竭

高血压危象和围手术期高血压

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应用适应证

冠心病

--急性冠脉综合征

--慢性稳定型心绞痛

--无症状心肌缺血

心力衰竭

--急性心力衰竭；

--慢性心力衰竭

高血压危象和围手术期高血压

1）包括ST段抬高型MI、非ST段抬高型MI、不稳定型心绞痛等；

2）硝酸甘油：含服，每5min一次，总量不超过1.5mg；静滴，起始剂量5-10g/min，每3-5min以5-10g/min递增剂量，一般不超过200g/min。应间断用药。

3）检测血压。尽可能加用改善预后的-受体阻滞剂和/或ACEI。当出现血压下降等限制上述药物合用的情况时，应首先停用硝酸酯，为-受体阻滞剂或ACEI的使用提供空间。

4）临床试验：多个随机临床试验结果显示，硝酸酯可使急性心肌梗死病死率降低35%；溶栓的基础上加用硝酸酯，可进一步小幅降低急性心肌梗死病死率，每治疗1000名患者可减少3-4个死亡。

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应用适应证

冠心病

--急性冠脉综合征

--慢性稳定型心绞痛

--无症状心肌缺血

心力衰竭

--急性心力衰竭；

--慢性心力衰竭

高血压危象和围手术期高血压

1）慢性稳定性心绞痛的抗缺血治疗中，应首选-受体阻滞剂。

只有在其存禁忌证，或单药疗效欠