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护理文件书写规范

概念：

护理记录:

由护士记录患者在住院期间的病情变化及各项护理活动内容的文字资料，包括：体温单、医嘱单、危重患者护理记录单，监测生命体征及出入量护理记录单、手术患者护理记录单、入院患者护理评估单。

书写原则：

1.符合《医疗事故处理条例及其配套文件要求》。书写应当客观、真实、准确、及时、完整、合法。

2.符合基本的诊疗护理常规和规范、有利于保护医患双方的合法权益、减少医疗纠纷。

3.书写应使用蓝黑墨水，文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确、眉栏项目填写齐全。书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，不得用胶粘、涂黑。

4.记录应使用医学术语，注册护士签名、本着“谁执行，谁签字、谁负责”预防护理差错事故及纠纷的发生。

5.病情描述时应重点突出，简明扼要，能客观地反映病情变化、护理措施、执行医嘱情况、治疗与护理效果等、各项记录内容与记录要一致。

6.因抢救危重患者，未能及时记录，应在抢救结束后6小时据实补记，并注明抢救时间和补记时间。

护理记录表格及书写要求

一、填写眉栏项目：

1.用蓝黑钢笔填写：姓名、科别、病室、床号、诊断、住院号、页数、日期、住院日期。

2.日期栏每页第一日应填写年、月、日，用横线相连。

3.住院日期：自入院起连续写至出院日。

4.手术后日期：

①填写手术后、分娩日期。

②以手术（分娩）第一日，依次填写至第十四日为止。

③如中间行第二次手术，则将第一次手术日期作为分母，第二次手术日期作为分子填写。

二、在40-42℃之间相应时间栏填写的项目：

纵向顶格填写入院、出院、转出、死亡、手术、分娩，并写出相应的时间。用竖破折号“I”占两个小格连接项目与时间，具体到时、分，实用24小时制。

新入院的患者入院T、P、R一律写在入院时间栏内。

所有项目的时间往前填，转出病人填转出时间。

三、体温曲线的绘制（一）

1.腋下温度以“×”表示，肛温用“○”表示，口腔温度用“●”表示，相临两次温度相连接。

2.新入院病人每日测4次温。

3.手术或分娩病人每日测4次，若4天均正常改为每日测1次。

4.体温在37.5-38.4℃之间：每日测4次，连续4天均正常改为每日测1次。

5.体温在38.5℃以上患者：每日测6次温。

6.体温超过39℃：有降温标志，降温后30min测得的体温画在降温前符号的统一纵格内，用“○”标识，并以虚线与降温前温度符号相连接，下次体温符号与降温前的体温符号相连接。

三、体温曲线的绘制（三）

10.体温与脉搏重叠时，用×表示。

11.病人请假回家、外出、拒测、擅自离院等特殊情况时：在相应的日期时间栏35℃横线以下竖写：拒测、外出、请假等。前后两次体温断开不予相连。病人返回病房后，应在相应的日期、时间在35℃横线下竖写“返病房”。并将测得的结果绘在相应的格内。

四、脉搏曲线的绘制

1.脉搏以圆点表示，画在当日时间格内，两次之间相连。心率用圈表示，脉搏短绌时，脉搏与心率之间用斜平行线填满。

2.脉搏与心率相遇时：在脉搏符号外划一红圈。

3.脉搏超过140次/分：在140次横线上画上脉搏符号，在横线以上横写实际次数（要写单位，把体温单的表头向左）

4.如脉搏、心率都不清时，在体温单40次/分横线上划“○”，并在横线下竖写“不清”。

5.使用心脏起搏器的病人心率应以“H”表示。

六、血压测填测：

1.用蓝黑钢笔以分数式记录在体温单的血压栏内。每周测一次。每日测两次以上血压时，应记录在生命体征或危重护理记录单上。

2.液体总入量：24小时病人总入量，总结后填写在栏内。

3.大便次数：每24小时记录一次。无大便记“0”，大便失禁用“”符号表示，灌肠符号用“E”表示。如灌肠后大便一次则用“1/E”表示。“0/E”灌肠后未排便。“12/E”：灌肠前排便一次，灌肠后排便两次。

4.尿量：记录前一日24小时的总尿量、小便失禁者用“”表示，导尿以“C”表示。如留置导尿则需记录尿量，用分数表示，“C”做分母、尿量做分子如：24h尿量共1500ml，写成：1500/C，填写在尿量栏内。膀胱造瘘病人只写尿量。

5.总排出量：记录前24小时总出量。

6.体重：新入院病人记录体重。住院病人每周记录一次体重，若不能测者，此栏内记录“卧床”二字。

7.药物过敏：根据需要将皮试阳性药物名称及过敏药物名称填写在栏内，只填体温单的第一页。

一、危重护理记录单内容：

1.应根据专科的护理特点书写该记录单。

2.记录患者的主诉、生命体征、意识情况、液体出入量、各种仪器检测指标与管道护理情况病情变化、护理措施、执行特殊医嘱、治疗效果、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况，针对异常情况采取的护理措施以及处置后的患者反应及结果。

3.按该记