af对chf预后的影响和干预-郭涛.pptVIP

Af对CHF预后的影响和干预Hi!各位同行下午好！

AFi与CHF—太多共同点心衰与房颤不仅病因诱因、病理生理、表现转归、预防治疗多有共通之处，而且同因同果、互为因果、“狼狈为奸”形成恶性循环。作为临床最常见而古老的顽固、重症心脏疾患，是心血管领域急待攻克的“最后堡垒”。对心衰诊断有较高敏感性和特异性的BNP升高，有助于预测房颤发生，血浆BNP水平转律后明显下降。

房颤的发生心脏结构异常心脏功能异常心肌病心肌梗死缺血自主神经药物长间隙长短现象PACsAf折返易颤的心房年天分秒疾病阶段心律失常阶段

AF者HF发生率HF者AF发生率AF发生率随心衰程度增加

房颤使心衰更易于出现：1.血栓栓塞2.肺水肿3.休克4.心源性肝硬化5.心肾综合征6.感染7.心源性恶病质8.猝死9.脑卒中10反复住院11沉重费用导致心衰的疾病如高血压、冠心病、心肌病和瓣膜病,同样是引起房颤的危险因素。两者相互促进,恶性循环。

(1)心率加快，心室充盈不足、EF↓

(2)心房失去收缩功能，A－V不协调，心室充盈↓，EF↓

(3)HR↑，心肌能耗↑、心肌缺血、心肌重构、DCM、EF↓

(4)HR↑，胞内钙调节障碍，胞内钙↑，诱发AF和CHF

AF诱发CHF的机理26～35％的心衰由房颤引起。心衰患者多具有年龄高、左房内径大、房颤病史长、心房内瘢痕组织多、易发生严重并发症等特点。CHF可能是房颤最早表现，控制心室率能够部分/完全逆转心肌病变

心衰者AF复律重要性(ESC2006会议)①阻断CHF与AF的恶性循环②HF病人维持窦律，CV死亡率↓25％③HF病人伴AF占15－30％，从NYHAI级10%到Ⅳ级≈50%，心衰越重发生率越高④HF病人AF死亡率上升1.5-3倍⑤HF病人复律成功率低、复发率高、并发症多而重明知山有虎、偏向虎山行？！

新的Af转律药依布利特为第二代Ⅲ类抗心律失常药，抑制复极比减慢传导明显，负性频率和负性肌力作用轻微。利/弊比优于可达龙。静注2mg可使房颤在40min内转窦，优于普鲁卡因胺或索他洛尔，主要不良作用是尖扭室速，心动过缓、低钾血症、低镁血症、心室肥厚、心力衰竭以及女性应慎用。胺碘酮改良药决奈达龙（Dronedarone）维持窦律显著优于安慰剂，且不增加肺、肝毒副作用。但用于CHF证据尚不充分。

体外电转律房颤伴血动学恶化且药物转复失败后的治疗方式R波同步触发，首次100-150W，无效可递增，不宜超过250W。连续4次无效放弃。复律前3周，转复后至少4周华法林抗凝

导管消融根治房颤Haissaguerre等研究表明导管消融合并心衰的房颤安全、有效。成功率并不显著低于无心衰者,即使胺碘酮能维持窦律,长期应用的安全性也被质疑。PABA-CHF研究比较导管消融和房室结消融+CRT治疗心衰合并房颤，前者更优。可能成为根治房颤的主要手段…

Hsu.NEJM.2004:2372治疗心衰合并房颤导管消融成功可改善预后(NEnglJMed2004;351:2372)

非接触立体标测

PV隔离

复合“焦土”策略PVisolationSVC/CSisolationCAFEsRoof/isthmuslineStep1Step2Step3Step4Haissaguerre.JCE.2005:1125房颤“巢”(NEST)消溶

超声导管共聚焦超声共聚焦超声激光冷冻导管微波消融磁导航三维影像肺静脉去神经支配

房颤导管消融术式日臻完善，房颤消融适应人群逐步拓宽，但心衰患者多具有年龄高、左房内径大、房颤病史长、心房内瘢痕组织多、易发生严重并发症等特点。房颤可能有更复杂的电生理机制，导管消融效果不如特发性AF。消融术要求患者平卧》3小时,盐水以1000ml/h速度进入体内,术前应积极控制心衰,作好术中心衰控制准备。目前房颤消融严重并发症发生率为6％?，加之疗效判定标准的不统一，导管消融目前尚不能作为所有心衰合并房颤患者的一线治疗。

“率”与“律”——未分胜负的较量RACEPIAFSTAFAFFIRM转复并维持窦律并不优于药物控制心率转复窦律后，复发比例高致住院率增加控制心室率应作为治疗房颤的首要选择口服抗凝药对有卒中危险因素患者有益消融和起搏是控制心室率的另一选择华法林抗凝必须持续，即使窦律也如此AF-CHF试验再次颠覆传统认识，节律控制不但未能减少心血管病死亡，而且显著增加因房颤、心动过缓再入院率。恰如6年前的AFFIRM试验，AF-CHF试验对抗律药维持窦律提出挑战。

控制心室率的优点和缺点优点控制心室率一项治疗措施，就显著减轻部分患者症状与