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压疮诊断及护理措施

一、压疮概述

压疮，又称压力性损伤，是由于局部组织长期受压，血液循环障碍，导致皮肤和皮下组织缺血、缺氧、营养不良而引起的组织破损和坏死。压疮多发生于长期卧床、坐轮椅、身体虚弱或意识障碍的患者，不仅增加患者痛苦，还可能引发感染、败血症等严重并发症，甚至危及生命。

二、压疮的诊断

（一）临床表现

局部皮肤改变：早期表现为局部皮肤发红、肿胀、疼痛或麻木，解除压力后短时间内不能恢复。随着病情进展，皮肤颜色逐渐加深，出现水疱、表皮破损，甚至形成溃疡。

组织损伤程度：根据损伤深度和范围，压疮可分为以下几期：

Ⅰ期：皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑。

Ⅱ期：表皮或真皮部分缺失，表现为浅表性溃疡，基底红润，无坏死组织。

Ⅲ期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。

Ⅳ期：全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露，常伴有感染。

不可分期压疮：全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉或焦痂，无法确定损伤深度。

深部组织损伤期：局部皮肤完整，但出现颜色改变，如紫色或褐红色，伴有疼痛、硬结或水疱。

（二）诊断依据

病史：患者有长期卧床、坐轮椅、营养不良、大小便失禁等高危因素。

临床表现：局部皮肤出现上述改变。

辅助检查：如血常规、创面分泌物培养等，有助于判断感染情况。

三、压疮的护理措施

（一）预防措施

定期翻身：每2小时翻身一次，避免局部组织长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

减轻压力：使用气垫床、减压床垫、海绵垫等辅助器具，减轻局部压力。对于坐轮椅的患者，可使用减压坐垫。

保持皮肤清洁干燥：及时更换潮湿的床单、衣物，保持皮肤清洁。大小便失禁的患者，应及时清洁会阴部皮肤，避免尿液、粪便刺激。

改善营养状况：给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，增强机体抵抗力。对于营养不良的患者，可给予静脉营养支持。

避免摩擦力和剪切力：患者翻身时，应将床头抬高角度不超过30°，避免身体下滑产生剪切力。搬运患者时，应使用床单或搬运工具，避免直接拖拉。

（二）创面护理

Ⅰ期压疮：

解除局部压力，避免摩擦。

局部使用透明贴或水胶体敷料保护皮肤。

加强营养，改善全身状况。

Ⅱ期压疮：

保护创面，避免感染。

对于未破损的水疱，可使用透明贴覆盖，让其自然吸收。对于较大的水疱，可在无菌操作下抽出液体，然后用无菌敷料覆盖。

对于浅表性溃疡，可使用生理盐水清洁创面，然后涂抹抗生素软膏或生长因子，促进创面愈合。

Ⅲ期和Ⅳ期压疮：

清洁创面：使用生理盐水或碘伏溶液清洁创面，去除坏死组织和分泌物。

控制感染：根据创面分泌物培养结果，选择敏感抗生素进行治疗。局部可使用抗生素软膏或湿敷。

促进愈合：使用生长因子、创面修复敷料等，促进创面愈合。对于较大的创面，可考虑手术治疗，如植皮术、皮瓣移植术等。

不可分期压疮：

先清除创面的腐肉或焦痂，然后根据创面情况进行处理。

深部组织损伤期：

密切观察皮肤变化，避免局部受压。

如出现水疱或皮肤破损，按照Ⅱ期或Ⅲ期压疮进行处理。

（三）心理护理

压疮患者常因疼痛、感染等原因产生焦虑、抑郁等不良情绪。护理人员应关心患者，鼓励患者积极配合治疗，增强患者战胜疾病的信心。

（四）健康教育

向患者及家属讲解压疮的预防和护理知识，指导患者及家属正确进行翻身、皮肤清洁等操作，提高患者及家属的自我护理能力。

四、压疮护理的注意事项

密切观察病情变化：定期观察压疮部位的皮肤颜色、温度、湿度及创面愈合情况，及时发现问题并处理。

严格无菌操作：在进行创面护理时，应严格遵守无菌操作原则，避免交叉感染。

合理使用药物：根据创面情况，合理选择药物，避免滥用抗生素。

加强营养支持：营养不良是压疮发生和愈合困难的重要原因，应加强营养支持，提高患者的机体抵抗力。

做好心理护理：关心患者的心理状态，及时给予心理疏导，帮助患者树立信心。

五、总结

压疮是临床常见的并发症，预防是关键。护理人员应加强对高危患者的评估，采取有效的预防措施，减少压疮的发生。对于已经发生的压疮，应根据其分期采取相应的护理措施，促进创面愈合，提高患者的生活质量。