2025年慢性病管理技术工作总结及2026年工作计划.docxVIP

2025年慢性病管理技术工作总结及2026年工作计划

2025年，在国家“健康中国2030”规划纲要指导下，结合《“十四五”国民健康规划》中关于慢性病综合防控的具体要求，我们聚焦高血压、糖尿病、冠心病等重点慢性病，以技术创新为驱动，以“精准监测-智能评估-动态干预-效果追踪”为主线，全面推进慢性病管理技术体系建设。全年覆盖12个重点城市、87家基层医疗机构及3家区域医学中心，服务慢性病患者超58万人次，较上年增长32%；患者规范管理率从68%提升至81%，主要并发症发生率下降14%，技术应用成效显著。现将本年度技术工作总结如下：

一、2025年慢性病管理技术工作主要进展

（一）智能监测设备迭代与场景化应用

针对传统监测设备操作复杂、数据传输滞后等痛点，联合科研机构完成第三代慢性病智能监测终端研发。设备集成多模态传感器（血压、血糖、心率、血氧、体脂），支持蓝牙5.3与5G双模式数据上传，续航时间延长至14天（较上一代提升60%）。配套开发“家庭-社区-医院”三级数据同步系统，实现患者居家测量数据30秒内推送至签约家庭医生终端，社区卫生服务中心可实时调取辖区患者近30天监测曲线，区域医学中心通过大屏可视化界面掌握重点病种控制情况。

在场景化应用方面，针对老年患者视力减退、操作困难问题，设备新增语音引导功能（支持普通话及6种方言），并优化按键布局（大尺寸防误触设计），老年用户操作成功率从52%提升至91%；针对糖尿病患者夜间低血糖风险，设备内置动态血糖监测模块，结合睡眠监测数据，当血糖值＜3.9mmol/L且睡眠状态持续＞2小时时，自动向患者手环、家属手机及家庭医生端发送三级预警（震动+语音+短信），全年累计预警1.2万次，避免严重低血糖事件687例。

（二）慢性病数据中台与AI模型优化

依托区域全民健康信息平台，构建慢性病专项数据中台，整合电子健康档案、诊疗记录、监测数据、用药记录等多源数据，完成23类数据标准统一（如血压测量时间、血糖测量类型等），数据完整率从78%提升至95%，跨机构数据调阅响应时间从8分钟缩短至45秒。通过数据清洗与标准化处理，形成覆盖120万例患者的慢性病专病数据库（其中10万例为连续5年跟踪数据）。

基于专病数据库，优化升级3类AI辅助决策模型：一是高血压风险分层模型，纳入24小时动态血压、颈动脉超声、肾功能指标等18项参数，对10年心血管风险的预测准确率从82%提升至89%；二是糖尿病并发症预警模型，整合糖化血红蛋白趋势、尿微量白蛋白/肌酐比值、眼底影像特征，提前6-12个月预警视网膜病变、肾病的准确率达85%；三是冠心病患者用药调整模型，结合基因检测结果（CYP2C19、VKORC1等位点）、肝肾功能及药物血药浓度，推荐个性化用药方案的符合率从76%提升至88%。

（三）患者教育与行为干预技术创新

针对慢性病管理中“知信行”转化不足的问题，开发“慢性病数字课堂”小程序，整合动画科普（如“血糖的一天旅程”）、案例情景剧（如“老王的降压日记”）、互动问答（如“哪些食物升糖指数低？”）等多形式内容，累计上线课程120节，用户平均学习时长从8分钟/月提升至25分钟/月。引入“行为改变理论（BCT）”设计干预模块，根据患者年龄、文化程度、疾病阶段推送个性化任务（如年轻患者设置“运动打卡积分”，老年患者设置“用药提醒+家属监督”），任务完成率从41%提升至67%。

在远程干预方面，搭建“医生-患者-家属”三方视频随访系统，支持共享监测数据图表、标注用药重点、演示胰岛素注射手法等操作。全年开展远程随访15.6万次，患者对干预措施的理解度从63%提升至84%，家属参与率从32%提升至58%，形成“患者主动管理、家属协同监督、医生精准指导”的闭环模式。

（四）多学科协同与技术培训体系完善

建立“1+N”多学科协作机制（1名全科医生主导，N名专科医生、营养师、康复治疗师、心理医师参与），通过远程会诊平台实现跨机构协作。全年开展多学科病例讨论3200次，疑难病例转诊效率提升40%，患者在基层首诊的信心指数从59%提升至73%。

针对基层医务人员技术应用能力不足问题，开发“慢性病管理技术培训云平台”，包含操作指南（如智能设备校准）、模型解读（如AI风险分层结果）、沟通技巧（如与老年患者的语言适配）等12类课程，配套模拟操作模块（如虚拟患者数据调试）。全年培训基层医务人员2.1万人次，考核通过率从71%提升至89%，技术应用规范性显著提高。

二、存在的问题与挑战

尽管取得阶段性成果，但技术应用仍面临以下问题：一是智能设备在特殊人群（如肢残患者、方言复杂地区老年患者）中的适配性不足，部分设备穿戴舒适度待提升；二是数据中台与医院HIS系统、医保系统的接口仍需优化，