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2025年慢性病管理科工作总结及2026年工作计划

2025年，慢性病管理科在医院整体战略部署下，以“全周期、精准化、智能化”为目标，围绕高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）四大重点病种，统筹推进预防、治疗、康复、健康管理一体化服务。全年累计管理慢性病患者23862人（较2024年增长12%），其中高血压患者11235人、糖尿病患者8764人、冠心病患者2137人、COPD患者1726人；规范管理率达89%（同比提升5个百分点），血压、血糖控制达标率分别为78%、72%（同比提升3-4个百分点），患者年度急诊住院率下降9%，门诊次均费用降低6%，服务满意度95.6%，各项核心指标均超额完成年度目标。现将具体工作及存在问题总结如下，并对2026年重点任务进行规划。

一、2025年主要工作成效

（一）优化服务网络，实现全人群覆盖

1.分级分类管理：根据患者风险评估结果（低、中、高风险）实施差异化管理。低风险患者每季度1次电话随访，中风险患者每月1次线上随访+每季度1次门诊复查，高风险患者每周1次家庭医生团队上门随访+动态指标监测（如血压、血糖实时上传）。全年完成风险评估2.1万次，高风险患者占比从2024年的18%降至15%，中低风险患者管理效率提升20%。

2.延伸服务触角：联合社区卫生服务中心、乡镇卫生院建立“医院-社区-家庭”三级联动机制，签订协作协议28份，派驻专科医生驻点社区1200人次，开展联合门诊46场，覆盖12个街道、8个乡镇，解决基层“看专病难”问题。针对行动不便患者，组建由护士、康复师、志愿者组成的“移动健康管家”团队，全年提供上门服务3200次，覆盖独居老人、失能患者等重点人群。

（二）创新服务模式，提升管理精准度

1.“1+X”多学科团队协作：以全科医生为核心（“1”），联合内分泌科、心内科、呼吸科、营养科、心理科专家（“X”）组建12支专科支持团队，针对复杂病例开展“个案管理”。全年召开多学科会诊120次，调整个性化方案860份（如糖尿病合并冠心病患者的用药调整、COPD患者的肺康复计划），患者并发症发生率下降12%。

2.“数字+”智能管理：升级“慢性病管理云平台”，接入医院HIS系统、社区健康档案及患者端智能设备（如智能血压计、血糖仪、肺功能仪），实现数据实时同步。平台设置“预警模块”，当患者指标异常（如空腹血糖＞10mmol/L、收缩压＞160mmHg）时，系统自动推送提醒至管理医生及患者手机；全年触发预警1.8万次，干预及时率98%，避免严重事件（如酮症酸中毒、脑卒中）发生23例。

（三）强化患者教育，改善自我管理能力

1.分层分类教育：针对不同病种、不同文化程度患者设计课程。例如，为糖尿病患者开设“饮食计算小技巧”“运动强度自测”等实操课程；为老年患者开发“图文+视频”简化版手册，涵盖“如何看药盒”“常见指标解读”等内容。全年开展线下讲座68场（参与1.2万人次）、线上直播24期（观看量5.6万次），发放个性化手册2.1万份。

2.同伴支持计划：筛选300名自我管理优秀患者（如“控糖达人”“血压稳定者”）担任“健康大使”，组织“经验分享会”“互助小组”，通过“患者教患者”提升参与感。调查显示，参与同伴支持的患者，规范用药依从性从65%提升至82%，自我监测频率增加1.5倍。

（四）完善质量控制，保障服务规范性

1.动态考核机制：制定《慢性病管理质量评价指标》，涵盖规范管理率、控制达标率、随访及时率、患者满意度4大类12项指标，每月通过系统抽取数据+现场核查+患者回访进行评估。对连续2个月排名后10%的团队，由科主任牵头开展“问题分析会”，针对性改进（如调整随访时间、优化沟通方式）。

2.健康档案标准化：统一电子档案模板，包含基础信息、疾病史、用药记录、检查结果、随访记录、自我管理日志6大模块，确保数据完整可追溯。全年完成档案复核2.3万份，信息完整率从91%提升至98%，为精准干预提供数据支撑。

二、存在问题与不足

1.区域发展不均衡：城区社区管理覆盖率（92%）显著高于乡镇（75%），部分偏远地区因交通、人员配置限制，上门随访频次不足，高风险患者失访率达8%（城区仅2%）。

2.患者依从性差异大：年轻患者（40岁以下）对线上随访接受度高（使用率85%），但部分老年患者（70岁以上）因视力、操作能力限制，对手机APP依赖度低（使用率仅30%），导致部分指标监测滞后。

3.基层能力待提升：社区医生中，能独立完成动态风险评估的仅占45%，对复杂病例（如糖尿病合并肾病）的干预方案制定仍依赖上级医院指导，同质化服务水平有待加强。

4.智能化工具深度不足：当前系统以“数据收集+预警”为主