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2025年慢性病随访管理工作总结及2026年工作计划

2025年，在上级卫生健康部门的指导下，我单位以“全周期健康管理”为核心，围绕高血压、糖尿病、冠心病等6类重点慢性病，通过优化随访流程、强化技术支撑、深化团队协作，全面推进慢性病随访管理工作。全年累计管理慢性病患者12865人（其中高血压8923人、糖尿病3542人、其他慢性病400人），较2024年增长8.7%；规范随访率从2024年的82.3%提升至91.6%，患者血压、血糖控制达标率分别提高至78.2%、69.5%，较上年增长5.1和4.3个百分点；因慢性病急性并发症住院人次同比下降12.3%，管理成效显著。现将具体工作情况总结如下：

一、2025年慢性病随访管理工作主要举措及成效

（一）构建“分类+动态”管理体系，提升随访精准性

针对不同风险等级患者实施差异化管理策略。年初通过健康档案数据、体检指标及并发症评估，将患者分为高、中、低危三级：高危患者（合并3项及以上危险因素或已有并发症）4217人，随访频率调整为每月1次，重点监测指标波动及症状变化；中危患者（合并1-2项危险因素）6832人，每2月随访1次，侧重生活方式干预效果评估；低危患者（无明确危险因素）1816人，每季度随访1次，以健康知识普及为主。全年动态调整风险等级2345人次，其中217例高危患者因指标持续达标转为中危，389例中危患者因依从性提升转为低危，风险分级的科学性和动态性得到有效验证。

（二）强化“智能+人工”双轨随访，提高服务可及性

依托区域健康信息平台，升级智能随访系统功能模块。系统内置标准化随访问卷，可自动抓取患者近期就诊记录、检验报告（如空腹血糖、血压值），结合历史数据生成个性化随访模板；通过短信、微信小程序、语音机器人多渠道触达患者，2025年智能随访覆盖89%的低危及部分中危患者，自动提醒完成率95.3%，较传统人工电话随访效率提升40%。同时保留人工随访作为补充，针对老年患者（65岁以上占比62%）、文化程度较低人群（初中及以下占45%），由家庭医生团队上门或电话随访，全年人工随访完成1.8万次，重点解决患者对智能工具操作困难、健康知识理解偏差等问题。智能与人工的有机结合，使随访及时率从2024年的75.6%提升至93.1%，患者满意度达90.2%。

（三）深化“预防+干预”协同机制，推动健康行为改变

以“健康处方”为抓手，针对不同病种制定个性化干预方案。高血压患者重点干预盐摄入（目标每日＜5g）、规律运动（每周≥150分钟中等强度运动）；糖尿病患者强化饮食结构调整（碳水化合物占比50-60%）、血糖自我监测（每日4次指尖血检测）；冠心病患者侧重用药依从性（他汀类药物规范服用率提升至88.6%）及情绪管理（开展心理疏导327次）。全年组织“慢性病健康课堂”48场，覆盖患者及家属3200余人次，内容包括膳食搭配实操、运动康复技巧、药物保存方法等；联合社区举办“健步走”“控糖美食大赛”等活动22场，参与患者1500余人，通过同伴教育提升健康行为依从性。数据显示，干预3个月以上患者中，63%的高血压患者盐摄入量达标，58%的糖尿病患者能正确使用血糖仪，较干预前分别提高21%和25%。

（四）完善“团队+平台”支撑体系，夯实管理基础能力

组建由家庭医生（28名）、护士（35名）、公卫医师（12名）、营养师（4名）构成的多学科随访团队，明确分工：家庭医生负责制定干预方案、调整用药；护士负责指标监测、随访记录；公卫医师负责数据汇总分析、风险预警；营养师提供膳食指导。全年开展团队培训12次，内容涵盖《国家基层高血压防治管理指南（2023版）》《中国2型糖尿病防治指南（2024年更新）》解读、沟通技巧提升等，团队成员考核通过率100%，核心知识掌握率从82%提升至95%。同时，与3家上级医院建立“双向转诊-随访联动”机制，接收上级医院转回患者127例，由家庭医生团队接续随访；向上转诊疑难病例56例，转诊效率较上年提高30%，形成“治疗在医院、康复管理在社区”的闭环。

二、存在的问题与不足

尽管取得一定成效，但工作中仍存在短板：一是部分患者随访依从性待提升，尤其是年轻患者（45岁以下占18%）因工作繁忙、健康意识薄弱，漏访率达15.2%；二是智能随访系统在复杂病例（如合并多种慢性病）中的个性化提示功能需优化，部分高危患者反馈“系统提醒内容太笼统，不够针对性”；三是团队成员能力存在差异，个别新入职护士对并发症识别经验不足，需加强实战培训；四是与患者家属的协同机制有待深化，部分家属对患者健康管理参与度低，影响干预效果。

三、2026年慢性病随访管理工作计划

2026年，我单位将以“精准化、智能化、协同化”为方向，聚焦问题短板，重点推进以下工作：