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2025年医院病案室工作总结和计划

2025年，医院病案室在医院管理体系优化与医疗质量提升的整体框架下，紧密围绕“规范管理、精准质控、数据赋能、安全护航”四大核心目标，通过制度完善、技术升级、团队建设等多维度举措，全面推进病案全生命周期管理效能提升。全年工作在保障医疗数据完整性、支撑临床决策、辅助医保管理、服务科研教学等方面取得阶段性成果，现从重点工作完成情况、现存问题分析及2026年工作计划三方面进行总结与规划。

一、2025年重点工作完成情况

（一）病案全流程管理规范化水平显著提升

1.归档时效性与完整性双达标：针对既往存在的归档延迟、缺页漏项等问题，本年度通过“分层督办+智能预警”机制强化过程管理。一方面，与临床科室建立“责任护士-病案质控员-科室秘书”三级归档责任制，明确出院后3个工作日内完成电子病案终末质控、7个工作日内完成纸质病案归档的时间节点；另一方面，依托医院信息系统（HIS）与电子病案系统（EMR）对接，设置“出院时间-归档状态”实时监测模块，对超期未归档病案自动推送预警至科室负责人及医务部。全年出院患者总数为8.2万人次，实际归档8.12万份，归档及时率由2024年的93.6%提升至99.0%；纸质病案缺页率从1.1%降至0.2%，电子病案关键项目（如主要诊断、手术操作名称）缺失率由0.8%归零，实现“应归尽归、应填尽填”的基础目标。

2.质控标准精细化与同质化推进：以国家《医疗质量安全核心制度要点》及《电子病历应用管理规范》为基准，修订《病案质控评分细则（2025版）》，将质控指标从原有的32项扩展至45项，新增“诊断逻辑合理性”“手术分级与术者资质匹配度”“中医医院中医特色记录完整性”等专项评价项。同时，组建由高年资编码员、临床专家（内科、外科、急诊科各2名）、医保专员组成的多学科质控小组，每月随机抽取500份病案（覆盖全院28个临床科室）开展交叉质控，每季度召开质控分析会，通过“问题案例展示-科室答疑-专家点评-整改方案”闭环管理，推动质控标准落地。全年累计质控病案6000份，主要问题集中在“次要诊断遗漏”（占比28%）、“手术操作编码不精确”（占比22%）、“出院小结与首次病程记录诊断一致性不足”（占比15%），针对问题下发整改通知23份，跟踪整改率100%；全年病案甲级率从2024年的90.5%提升至96.2%，达到三级医院评审标准（≥95%）。

（二）信息化与智能化转型取得突破性进展

1.电子病案系统功能迭代升级：结合国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度测评要求，完成电子病案系统与医院数据中心（HDC）、医学影像存档与通信系统（PACS）、检验信息系统（LIS）的深度对接，实现“检查检验结果自动关联、手术麻醉记录自动导入、护理记录实时同步”三大功能，减少人工录入误差。同时，引入AI辅助编码系统，基于ICD-10/ICD-9-CM-3编码规则库与医院5年历史编码数据训练模型，对常见疾病（如肺炎、骨折、阑尾炎）的编码准确率达92%，编码效率提升40%（单个病案编码时间从15分钟缩短至9分钟）。全年通过AI系统预编码病案5.8万份，经人工核查修正后，编码错误率从2024年的3.1%降至0.9%，为医保结算、DRG/DIP分组提供了更精准的数据支撑。

2.病案数据挖掘与应用场景拓展：依托医院大数据平台，建立“病案数据仓库”，整合2018-2025年80万份病案的结构化数据（诊断、手术、费用、住院日等），开发“单病种质量分析”“DRG成本效益评估”“临床路径执行偏差”等6个分析模块。本年度为医务部提供《医院前20位DRG组成本分析报告》，明确“支气管肺炎（DRG:PN1）”“股骨颈骨折（DRG:BB2）”等5个高成本、低效率DRG组的优化方向（如缩短术前等待时间、规范耗材使用）；为科研部门提供“2020-2025年糖尿病并发症发病趋势”数据，支撑完成2项省级课题；为护理部提供“压疮发生与病案记录相关性”分析，推动修订《压疮护理记录规范》。数据应用从“被动查询”转向“主动服务”，全年接收各类数据需求1200余次，响应及时率100%，数据准确率99.8%。

（三）安全管理与团队建设双轮驱动

1.病案安全体系全面加固：在物理安全方面，完成病案库房恒温恒湿系统改造（温度20±2℃，湿度45±5%），增设24小时监控、消防自动喷淋、防盗报警装置，全年无虫蛀、霉变、丢失事件；在信息安全方面，落实《个人信息保护法》与《医疗质量安全管理办法》要求，对病案数据访问实行“分级授权+日志追溯”，临床科室仅可查询本科室患者病案，科研查询需经伦理委员会审批并签订数据使用协议，全年未发生数据泄露事件。

2.人才梯队专业化建设成效显著：针对编码员老龄化（平均年龄48岁）、年轻员工