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2025年医疗质量自查报告总结医疗质量自查报告

2025年，我院严格按照国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《三级医院评审标准（2022年版）》及省市卫生健康行政部门相关要求，以“强基础、补短板、提质量、保安全”为目标，组织医疗、护理、院感、药事、质控等多部门组成联合检查组，通过全时段抽查、病历回溯、系统数据分析、现场访谈等方式，对全院32个临床科室、12个医技科室及门急诊区域开展医疗质量全流程自查。现将自查情况总结如下：

一、医疗安全管理现状与问题整改

（一）医疗不良事件管理

2025年1-12月，全院共上报医疗不良事件287例（其中Ⅰ级事件2例，Ⅱ级事件15例，Ⅲ级事件123例，Ⅳ级事件147例），较2024年（312例）下降8.01%，主动上报率从78%提升至89%。从事件类型看，给药错误占比28%（80例），患者跌倒/坠床占比19%（55例），检查/检验结果漏判占比15%（43例），手术相关事件占比12%（35例），其他类型占比26%（74例）。

分析原因：部分低年资护士对高警示药品标识识别不熟练（如胰岛素与普通注射液混放导致12例给药错误）；老年病房防跌倒设施虽已全覆盖（床栏、防滑垫、呼叫铃），但夜间巡视间隔较长（30分钟/次），导致7例跌倒事件发生在22:00-6:00时段；影像科2名规培医生对肺结节动态变化判读经验不足，漏判3例肺腺癌早期病例；普外科1例手术器械清点漏项，因术前未启用双人双核对流程。

整改措施：①修订《高警示药品管理规范》，在治疗车增设独立分区并标注红色警示标识，组织全院护士进行药品识别考核（合格率100%）；②将老年病房夜间巡视间隔缩短至15分钟，为80岁以上患者配备智能床垫式跌倒监测设备（已采购50台）；③影像科建立“规培医生-主治医生-副主任医师”三级审核机制，对肺结节等复杂病例增加AI辅助诊断系统（准确率提升至97%）；④手术室推行“术前-术中-术后”三阶段器械清点记录单，由巡回护士与器械护士双人签字确认，2025年10月起未再发生器械清点漏项事件。

（二）高风险环节管控

1.围手术期管理：全年开展手术12896台（其中三级以上手术占比58%），术前讨论执行率100%，手术安全核查执行率99.8%（仅2例因急诊手术未完成核查）。存在问题：5例骨科手术患者术前未完成下肢静脉超声检查（因患者拒绝），3例妇科手术患者术中冰冻病理报告延迟（最长延迟45分钟）。

整改：制定《非医学原因拒绝检查知情同意书模板》，明确告知风险并由患者/家属双签字；病理科增设快速冰冻检测绿色通道，将报告时间缩短至30分钟内（达标率98%）。

2.危急值管理：通过LIS系统自动触发危急值预警1563次，临床科室30分钟内处置率96.7%（未达标42次，主要集中在急诊科和儿科）。分析原因为急诊患者集中时段（18:00-22:00）医护人员忙于抢救，未及时查看系统提示。

整改：在护士站增设声光报警装置，危急值触发时同步推送至责任医生手机端，2025年11月起处置率提升至99.2%。

二、医疗核心制度落实情况

（一）三级查房制度

抽查运行病历500份，三级查房记录完整率98.6%（2024年为95.2%），但存在以下问题：①低年资住院医师查房记录过于简略（如未记录患者饮食、睡眠情况），占比12%；②副主任以上医师查房对诊疗方案调整的分析不深入（如未说明更改抗生素的药代动力学依据），占比8%；③内科、儿科等科室因门诊任务重，主任医师每周查房次数未达2次（规定≥2次），占比5%（涉及4个科室）。

整改：①修订《三级查房记录书写规范》，明确住院医师需记录“症状变化、生活质量、心理状态”三项内容；②组织高年资医师开展“查房思维与记录规范”专题培训（覆盖236名医护人员）；③调整门诊排班，为内科、儿科主任医师减少20%门诊量，保障病房查房时间，11月起抽查显示主任医师查房达标率100%。

（二）会诊制度

全年开展会诊13247次（其中多学科会诊MDT286次），普通会诊24小时内完成率97.3%，急会诊10分钟内到达率92.1%（未达标102次，主要为影像科、检验科医师因检查任务未及时响应）。MDT病例中，肿瘤（45%）、疑难重症（30%）、多系统疾病（25%）占比最高，诊断符合率从85%提升至91%。

整改：①将急会诊响应时间纳入科室绩效考核（每延迟1次扣减绩效500元）；②在LIS/PACS系统中增设急会诊优先标识，影像科、检验科为急会诊预留20%设备时段；③制定《MDT病例筛选标准》，明确需MDT的12类疾病（如复杂创伤、多器官衰竭等），规范会诊流程（提前24小时提交资料、主诊医师总结反馈），2025年12月MDT诊断符合率达94%。

（三