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2025年医疗质量自查报告

2025年，我院严格依据《医疗质量安全核心制度要点》《三级医院评审标准（2022年版）》及国家卫生健康委相关文件要求，以“强基础、控风险、提质量、促安全”为目标，由医疗质量管理委员会牵头，组织医务科、质控科、护理部、院感科、药事科、设备科等多部门组成联合检查组，通过现场核查、系统追溯、病历抽查、人员访谈、模拟演练等方式，对全院医疗质量安全管理体系运行情况开展全维度自查。本次自查覆盖门急诊、住院部、手术室、ICU、产房、检验、影像等28个临床医技科室，抽查运行病历520份、归档病历380份，调阅处方/医嘱4600条，检查设备68台（套），访谈医护人员120人次、患者及家属80人次，现将自查结果汇报如下：

一、医疗安全管理体系运行情况

我院已构建“院-科-组”三级质量安全管理网络，明确医疗质量管理委员会、各科室质量与安全管理小组、医疗组三级职责，制定《2025年度医疗质量安全目标》并分解至科室。本年度召开院级质量安全专题会6次，科室级质量分析会24次/科室（平均），针对围手术期管理、危急值处置、非计划再次手术等12项重点指标开展专项分析。通过医院质量安全管理系统（QSMS）实现不良事件实时上报，1-11月共上报不良事件327例（其中Ⅰ级事件12例、Ⅱ级事件58例、Ⅲ级事件257例），较2024年同期增加18%（主要因上报意识提升），经分析，给药错误（占比21%）、跌倒/坠床（占比15%）、检查漏项（占比12%）为主要类型，均已通过制定标准化操作流程（SOP）、加强高风险环节培训、优化电子医嘱提醒功能完成整改。

医疗技术管理方面，严格执行医疗技术临床应用备案制度，本年度新增4项限制类技术（内镜逆行胰胆管造影术、腹腔镜胰十二指肠切除术、射频消融治疗肝癌、经导管主动脉瓣置换术），均通过伦理审查和技术能力评估，未发生超范围、超资质开展技术的情况。急救药品及设备管理落实“定人、定点、定数、定检”，抽查急诊科、ICU、手术室等重点科室急救车15次，药品账物相符率100%，除颤仪、呼吸机等设备完好率99.6%（1台除颤仪因电池老化未及时更换被通报整改，已于3个工作日内完成维修）。

二、核心制度落实情况

1.三级查房制度：通过电子病历系统（EMR）提取数据显示，住院患者三级查房完成率98.7%（要求≥95%），其中主任医师查房平均频次2.3次/周（要求≥2次/周），副主任医师查房3.8次/周（要求≥3次/周）。存在问题：2份运行病历显示住院医师未在24小时内完成首次病程记录（超时0.5-1小时），1份归档病历主任医师查房记录未体现对诊疗方案的具体指导意见（仅记录“继续当前治疗”）。整改措施：修订《三级查房质量评价标准》，增加“记录时效性”“内容指导性”等考核指标，通过EMR设置首次病程记录超时预警，对相关医师进行诫勉谈话并纳入个人质量积分。

2.会诊制度：全院会诊平均完成时间42分钟（要求≤60分钟），其中急会诊完成时间18分钟（要求≤10分钟，超标的主要原因为会诊医师同时参与抢救）。外院专家会诊67例，均按规定履行审批手续并留存记录。问题：3例多学科会诊（MDT）未在病历中记录讨论结论，2例普通会诊未标注申请医师签名。整改：优化会诊单电子模板，强制填写“结论”字段，增设申请医师电子签名栏，对MDT秘书进行专项培训。

3.手术安全核查：通过手术室智能核查系统统计，1-11月开展手术12863例，安全核查执行率100%，核查内容完整率99.2%（不完整项集中在“患者过敏史”，因部分急诊患者无法提供）。非计划再次手术发生率1.2%（≤1.5%达标），其中因术后出血再次手术占比45%，经分析与手术止血技术及术后监测频次相关，已组织外科系统开展“围手术期出血管理”专题培训，修订《术后24小时监测方案》。

4.危急值报告制度：检验、影像、心电等科室共触发危急值1324例，临床科室接获后处理及时率99.5%（5例因医师查房未及时查看手机导致延迟，最长延迟35分钟）。问题：2例危急值未在病历中记录处理措施，1例检验危急值未标注报告时间。整改：升级LIS系统，危急值触发时同步推送至医师个人终端并短信提醒，在EMR中增加“危急值处理”必填模块，对未规范记录的科室进行全院通报。

三、病历质量与医疗文书管理

本次抽查病历900份（运行病历520份、归档病历380份），采用《住院病历质量评分标准（2025版）》评分，平均分92.6分（≥90分为合格），较2024年提高1.8分。主要亮点：入院记录完整率98.5%（主诉、现病史、既往史等要素齐全），诊断依据分析率95.2%（较去年提升3%），手术记录规范率97.8%（术中标本处理、出血量等关键数据记录完整）。存在问题：

-运行病历：12份病程记录未体现上级医师