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脑水肿护理个案

一、病例基本情况

患者张某，男性，45岁，因“突发头痛伴呕吐3小时”入院。患者3小时前无明显诱因出现剧烈头痛，呈持续性胀痛，随后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。家属发现患者意识逐渐模糊，遂紧急送往我院急诊科。入院时，患者体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。神经系统检查：患者呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，能简单应答，但言语模糊，右侧瞳孔直径约3mm，左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅳ级，病理征未引出。头颅CT检查提示：左侧额颞叶脑出血，出血量约30ml，中线结构向右侧偏移约0.5cm，同时伴有明显的脑水肿表现。初步诊断为左侧额颞叶脑出血合并脑水肿。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：患者入院时处于嗜睡状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为11分（睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应4分）。随着脑水肿的加重，意识状态可能进一步恶化，需密切监测。

生命体征：血压偏高，可能与脑出血后颅内压升高引起的应激反应有关。脉搏、呼吸基本正常，但需警惕颅内压增高导致的呼吸、循环功能紊乱。

神经系统体征：瞳孔大小不等，对光反射迟钝，提示可能存在颅内压增高及脑疝的风险。肢体肌力不对称，右侧肢体肌力较弱，与脑出血部位及脑水肿对周围脑组织的压迫有关。

颅内压监测：虽然未进行有创颅内压监测，但通过临床症状和体征（如头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔变化等）间接评估颅内压情况。患者入院时头痛剧烈，呕吐频繁，提示颅内压较高。

（二）心理社会评估

患者及家属对病情的严重程度认识不足，存在焦虑、恐惧情绪。患者为家庭主要劳动力，担心疾病预后影响家庭生活，家属则对治疗效果和护理措施存在疑问。此外，由于患者意识状态不佳，无法有效表达自身感受，增加了心理护理的难度。

三、护理问题

急性意识障碍：与脑水肿导致脑组织受压、颅内压增高有关。

颅内压增高：与脑出血后血肿压迫及脑水肿有关。

有脑疝的危险：与脑水肿加重、颅内压急剧升高有关。

躯体移动障碍：与肢体肌力下降有关。

焦虑/恐惧：与病情重、担心预后有关。

知识缺乏：与对疾病相关知识及护理措施不了解有关。

四、护理目标

患者意识状态逐渐改善，GCS评分提高。

颅内压得到有效控制，头痛、呕吐等症状减轻或消失。

避免脑疝的发生，或在脑疝发生时能及时发现并配合抢救。

患者肢体功能得到最大限度的恢复，提高生活自理能力。

患者及家属焦虑、恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握疾病相关知识及康复护理要点。

五、护理措施

（一）病情观察

意识状态监测：每15-30分钟观察一次患者的意识状态，采用GCS评分法进行评估，并记录结果。若发现意识障碍加重（如嗜睡转为昏睡、昏迷），应立即报告医生。

生命体征监测：持续监测血压、脉搏、呼吸、体温，每小时记录一次。重点观察血压变化，维持血压在适当水平（一般收缩压控制在140-160mmHg，舒张压控制在90-100mmHg），避免血压过高导致再出血，或血压过低引起脑灌注不足。若血压波动明显，及时通知医生调整降压药物。

瞳孔监测：每30分钟观察一次瞳孔大小、形状及对光反射。正常瞳孔直径为2-5mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏。若发现瞳孔一侧散大，对光反射消失，提示可能发生脑疝，需立即报告医生并做好抢救准备。

颅内压增高症状观察：密切观察患者头痛的部位、性质、程度及持续时间，呕吐的次数、量及性质。若患者出现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安等症状，提示颅内压增高加剧，应及时采取降颅压措施。

（二）体位护理

抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。保持患者头部中立位，避免头部过度屈曲、伸展或侧转，防止颈静脉受压，影响颅内静脉回流。翻身时动作轻柔，避免剧烈晃动头部，防止颅内压波动。

（三）保持呼吸道通畅

体位引流：定时翻身、叩背，促进痰液排出。对于意识障碍较深、咳嗽反射减弱或消失的患者，及时吸痰，保持呼吸道通畅。吸痰时动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒。

给氧：给予持续低流量吸氧（2-3L/min），改善脑组织缺氧状况，减轻脑水肿。若患者出现呼吸急促、发绀等缺氧表现，可适当提高氧流量，但需注意避免氧中毒。

防止误吸：对于昏迷患者，采取侧卧位，头偏向一侧，防止呕吐物、分泌物误吸入呼吸道引起窒息或肺部感染。进食时若患者意识状态不佳，应暂停经口进食，改为鼻饲饮食，待意识好转后再逐渐恢复经口进食。

（四）饮食护理

营养支持：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，以满足机体代谢需求，促进脑组织修复。对于不能经口进食的患者，早期给予鼻饲饮食，保证营养供给。鼻饲液温度控制在38-40℃，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。

控制液体入量：严格控制每日液体入量，一般为