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护理部参与临床科室会议记录表

2024年3月15日14:00-16:30

地点：XX科医生办公室

主持人：XX科护士长刘XX（主管护师）

参会人员：XX科全体护士（王XX、李XX、陈XX等12人）、护理部副主任张XX（副主任护师）、科室质控员周XX（主管护师）

记录人：责任护士吴XX（护师）

一、上月护理质量指标汇报及问题分析

刘XX护士长首先通报2024年2月科室护理质量数据：

-跌倒/坠床发生率：0.8‰（科室总住院患者486人，发生跌倒事件4例）

-难免压疮发生率：0（发生1例院外带入压疮，经评估为难免压疮）

-护理文书合格率：92.3%（较上月下降3.7%，主要问题为生命体征记录不连贯、术后护理措施漏项）

-患者满意度：91.5%（较上月下降2.2%，反馈集中于“护理操作解释不清晰”“呼叫响应时间长”）

针对跌倒事件，刘护士长重点分析其中1例典型案例：2月18日23:15，3床患者张某（82岁，诊断“脑梗死恢复期、右侧肢体无力”，Morse跌倒评分65分，标记为高风险）自行如厕时未使用床栏，家属陪护打瞌睡未及时协助，护士最后一次巡视时间为22:35（间隔40分钟），患者跌倒后诉左髋部疼痛，经X线检查无骨折，予局部冰敷、心理安抚后缓解。

责任护士王XX补充：“该患者入院时已评估为高风险，护理措施包括‘24小时留陪、床栏全程拉起、夜间每30分钟巡视’，但当日晚班护士因同时处理2床患者发热、5床静脉渗漏，巡视间隔延长至40分钟；家属因连续陪护3天，夜间确实存在疲劳。”

质控员周XX展示监控截图：22:35护士巡视时，患者已入睡，床栏仅拉起一侧；23:05患者自行坐起，家属侧卧未察觉；23:10患者扶床沿站起，23:15跌倒。“问题点：①床栏未完全拉起（规范要求高风险患者需双侧拉起）；②护士未在巡视时检查床栏状态；③家属宣教未落实到位（入院时虽签署《跌倒风险告知书》，但未强调‘夜间必须保持清醒陪护’）。”

二、护理部指导与讨论

护理部副主任张XX提问：“跌倒风险评估是否动态更新？该患者入院后是否因病情变化（如加用镇静类药物）调整过评分？”

责任护士李XX回答：“患者入院时Morse评分为65分（使用助行器15分、静脉治疗20分、步态不稳20分），住院期间未调整药物，评分未变动，但2月17日患者主诉‘夜间睡眠差’，医生开具艾司唑仑1mg睡前口服，护士未在评估时补充‘使用镇静药物’的25分，导致实际风险被低估（应为90分）。”

张副主任指出：“Morse评分需根据患者实时状态动态更新，尤其是药物调整后。该案例中镇静药物的使用显著增加了跌倒风险，但护士未及时复评，属于评估环节的漏洞。”她建议：“可在《跌倒风险评估单》中增加‘近24小时是否使用镇静/降压/降糖药物’的勾选栏，提醒护士动态关注。”

关于护理文书问题，张副主任调取2份问题病历：7床患者术后护理记录（2月20日10:00）写“患者诉切口疼痛”，但未记录疼痛评分（NRS）及处理措施（如是否使用止痛药、效果评价）；12床患者2月22日生命体征单中，14:00体温37.8℃，16:00未记录，直接写18:00体温37.2℃，中间无“物理降温”或“未测”说明。“文书是护理过程的客观记录，漏项或逻辑断裂会影响病情判断，甚至引发纠纷。”

护士陈XX发言：“近期科室收治病种复杂（包括术后、慢性病急性发作患者），白班护士同时负责治疗、宣教、文书，有时因抢救或处理突发情况，导致记录滞后。建议优化文书模板，比如术后患者统一使用《围手术期护理记录单》，预设疼痛评估、引流管观察等必填项，减少漏写。”

三、患者满意度问题专项讨论

针对“呼叫响应时间长”，护士吴XX分享体验：“2月25日19:00-20:00，晚班仅2名护士（1名处理新入院患者，1名执行静脉治疗），6床患者呼叫‘需要倒温水’，因无法及时响应，患者家属自行打水时烫伤手背。”她建议：“可推行‘呼叫分层响应’——责任护士优先响应分管患者，其他护士听到非分管患者呼叫时，先口头回应‘请稍等，我马上通知您的责任护士’，避免患者焦虑。”

关于“操作解释不清晰”，护士李XX提到：“部分老年患者听力下降，我们习惯用‘马上给您打针’‘现在要抽血’等简短语句，但患者可能没听清‘为什么打’‘抽多少血’。上月有位患者因害怕‘抽太多血’拒绝检查，后来发现是护士未解释‘只抽3ml’。”

张副主任建议：“参考《优质护理服务规范》，操作前解释应包含‘目的、步骤、可能的不适及配合要点’，对老年患者需放慢语速、提高音量，必要时请家属复述确认。科室可录制‘常见操作解释’短视频（如静脉穿刺、雾化吸入），供护士学习参考。”

四、改进措施与责任分工

经讨论，形成以