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关于医保药师挂证问题整改报告模板

为深入贯彻落实国家医疗保障局关于加强定点零售药店管理、规范医保药师执业行为的工作要求，切实维护医保基金安全和参保群众用药权益，我单位于2023年X月至X月集中开展了医保药师挂证问题专项整改工作。现将整改情况报告如下：

一、整改背景与问题研判

近年来，随着医保覆盖范围扩大和定点零售药店数量增长，部分药店为满足医保准入条件或应付监管检查，出现“挂证”行为，即通过借用、租用药师资格证书登记备案，实际未在岗提供药学服务。此类行为严重违反《医疗保障基金使用监督管理条例》《药品经营质量管理规范》等规定，不仅导致处方审核、用药指导等关键环节缺失，威胁患者用药安全，更可能引发虚构购药记录、套取医保基金等违法行为，破坏医保基金安全运行环境。

2023年初，国家医保局印发《关于规范定点零售药店医保药师管理的通知》（医保发〔2023〕XX号），明确要求“医保药师必须实际在岗履职，严禁挂证行为”，并将药师在岗情况纳入医保协议重点考核内容。我单位结合上级部署，通过日常监管、群众举报及数据比对发现，辖区内部分定点零售药店存在药师备案信息与实际在岗不符问题，个别药店甚至连续6个月无药师考勤记录，处方审核系统长期未使用。为彻底整治这一乱象，我单位经专题研究，决定开展为期3个月的专项整改行动。

二、问题排查与具体表现

本次整改坚持“全面覆盖、精准排查、立行立改”原则，以辖区内127家医保定点零售药店为对象，重点围绕“药师是否实际在岗、社保关系是否一致、处方审核是否落实”三大核心指标开展排查。

（一）排查方式

1.企业自查：印发《关于开展医保药师挂证问题自查自纠的通知》，要求各药店对照《药品经营许可证》《医保服务协议》中关于药师配备的规定，自行核查2022年1月至2023年X月的药师考勤记录、社保缴纳凭证、处方审核台账等材料，形成自查报告并提交承诺书。

2.数据比对：依托医保信息系统，提取药店医保结算数据中涉及处方药销售的记录，与药店上传的处方审核电子台账进行匹配，筛查“有处方药销售无审核记录”的异常情况；同时对接人社部门社保数据库，比对备案药师的社保缴纳单位与药店名称是否一致。

3.现场核查：组建由医保、药监、市场监管部门组成的联合检查组，按照“双随机一公开”原则，对自查结果存疑或数据异常的药店开展实地检查。检查内容包括：调取药店近3个月的考勤打卡记录（含指纹、人脸识别等）、监控视频（重点核查早晚班交接时段）；核对药师执业证书原件及注册信息；抽查50份以上处方药购药凭证，核实是否经药师签字或电子审核；询问门店员工及购药患者，了解药师日常在岗情况。

（二）问题梳理

经排查，127家药店中共有29家存在不同程度的药师挂证问题，占比22.8%。具体表现为：

-形式挂证（15家）：药师仅在药店备案，未实际参与经营管理，每月到店时间不足2天，考勤记录通过代签、补签完成，社保关系仍保留在原单位（如医院、其他企业）。例如，XX大药房备案药师张某，社保由XX医院缴纳，2023年1-6月仅在3月15日、5月20日有打卡记录，且当日未开展处方审核工作。

-兼职挂证（8家）：药师同时在2家以上药店备案，实际在岗时间无法满足单店需求。如药师李某在A、B两家药店同时备案，经监控抽查发现，其每周在A店在岗约10小时、B店约8小时，均未达到《药品经营质量管理规范》要求的“每日在岗不少于6小时”标准。

-虚假挂证（6家）：药店伪造药师在岗证明材料，包括虚构考勤记录、盗用离职药师信息备案、使用已注销资格证书应付检查。例如，XX药店备案药师王某已于2022年12月离职并注销执业资格，但药店仍使用其旧证备案至2023年5月，期间处方审核均由无资质店员代签。

此外，排查还发现关联问题：12家问题药店存在“处方审核系统未启用”“处方药销售未留存处方”等情况，其中4家因长期无药师在岗，将医保结算系统中处方药销售类型全部勾选为“非处方药”，涉及违规结算金额12.3万元。

三、整改措施与实施过程

针对排查出的问题，我单位坚持“分类处置、标本兼治”原则，制定《医保药师挂证问题整改工作方案》，明确“限期整改—重点督导—严肃处理—巩固提升”四步推进策略。

（一）压实主体责任，强化宣传引导

整改初期，组织29家问题药店负责人召开专题约谈会，宣读《医疗保障基金使用监督管理条例》中关于“虚构服务内容套取医保基金”的处罚规定，明确“30日内完成药师配备整改、60日内完善制度建设”的时限要求。同时，印发《医保药师执业规范手册》，组织药师参加线上培训（累计开展4期，覆盖156人次），重点讲解《药品管理法》中“药师未在岗禁止销售处方药”的刚性规定，以及挂证行为可能面临的信用惩戒、行业禁入等后果。