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2025年医疗废物管理自查报告

为全面贯彻落实《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规要求，切实加强医疗废物规范化管理，有效防控环境风险和疾病传播，我院于2025年6月1日至6月30日组织院感管理科、后勤保障部、护理部、设备科等多部门联合开展医疗废物管理专项自查工作。本次自查覆盖全院32个临床科室、5个医技科室及2个行政辅助科室，重点围绕组织管理、分类收集、暂存转运、人员培训、应急处置等关键环节展开，通过现场核查、资料查阅、人员访谈等方式，全面评估医疗废物管理体系运行成效，梳理存在问题并制定整改方案。现将自查情况报告如下：

一、组织管理体系运行情况

我院始终将医疗废物管理作为医院感染防控和公共卫生安全的重要内容，建立了“院领导统筹、职能部门监管、科室落实”的三级管理体系。院长为第一责任人，分管副院长直接负责，院感管理科牵头协调，后勤保障部负责暂存转运，各科室护士长为本科室医疗废物管理责任人。2025年3月，结合新版《医疗废物分类目录》及《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》，修订完善了《医疗废物分类收集操作指南》《暂存点环境管理标准》《医疗废物交接登记制度》等6项制度，明确分类标准、收集频次、交接流程、消毒要求等关键环节操作规范。同时，将医疗废物管理纳入科室月度质量考核，考核结果与绩效挂钩，2025年1-5月共开展专项检查12次，下发整改通知单8份，均已按要求完成整改。

在制度执行监督方面，院感管理科每月随机抽查5-8个科室，重点检查分类准确性、容器标识、交接记录等；后勤保障部每日核查暂存点台账与转运联单一致性，确保“日产日清”；护理部将医疗废物管理纳入护理质控体系，通过护士长例会、护理查房等方式强化前端管理。2025年上半年，全院未发生医疗废物丢失、泄漏或非法外流事件，管理体系运行总体平稳。

二、分类收集环节规范情况

医疗废物分类是管理的核心环节，直接影响后续处置安全。我院严格执行《医疗废物分类目录（2021年版）》，将医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性五大类，各科室均配备符合规范的专用收集容器：感染性废物使用黄色防渗漏塑料袋，损伤性废物使用硬塑利器盒（容积3/4时封口），病理性废物使用双层黄色袋并标注“病理性废物”，药物性废物单独存放于带锁专柜，化学性废物分类存放于防腐蚀容器。所有容器均标注明显警示标识，科室治疗室、处置室、病房等区域按需求设置收集点，避免混放、漏放。

通过现场检查发现，95%以上科室能准确执行分类标准，但仍存在个别问题：一是门诊注射室偶尔出现使用过的棉签（未被血液/体液污染）误投入感染性废物袋，经核查为新入职护士对“感染性废物”定义理解偏差（《目录》规定“被患者血液、体液、排泄物污染的物品”属于感染性废物，未被污染的一般性诊疗废物按生活垃圾处理）；二是病理科个别标本袋封口不规范，存在标签信息不全（未标注患者姓名、标本类型）；三是急诊科因抢救患者频率高，偶尔出现利器盒超量装载（超过3/4容积）。针对上述问题，检查人员当场指导整改，并记录科室责任人，纳入当月考核。

三、暂存与转运管理情况

我院医疗废物暂存点位于院区东侧独立建筑，面积40㎡，与诊疗区、生活区距离20米以上，符合“远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所”的要求。暂存点设置通风换气装置（每小时换气8次）、防鼠防蚊防蟑螂设施（挡鼠板高度60cm，门窗安装金属网）、照明及消防设备（配置4具干粉灭火器），地面及墙裙采用耐腐蚀性材料（环氧树脂漆），每日工作结束后使用含氯消毒液（1000mg/L）进行地面及墙面消毒，消毒记录完整（包括消毒时间、浓度、执行人）。

医疗废物转运由后勤保障部专职人员负责，每日上午9:00、下午15:00各转运1次（遇手术日增加1次），转运前核对科室交接记录（包括废物类别、重量、交接时间、双方签名），转运过程使用专用密闭转运车（防渗漏、防遗撒），禁止与其他物品混运。与具备资质的医疗废物处置单位（XX市医疗废物集中处置中心，许可证号：XX环许[2023]12号）签订处置协议，转运联单（医疗废物转移联单）保存完整，2025年1-5月共转运医疗废物28.6吨，联单回收率100%。

自查中发现暂存点存在2项问题：一是通风装置老化，部分出风口积灰，影响换气效率；二是消防设备检查记录更新不及时（5月份检查记录缺失）。针对通风问题，已联系设备科于7月10日前完成设备检修及清洁；消防记录问题由后勤保障部指定专人负责，确保每日检查并实时记录。

四、人员培训与防护落实情况

我院将医疗废物管理培训纳入全员继续教育体系，新入职人员岗前培训必设相关课程，在岗人员每季度开展1次专题培训。2025年上半年共开展培训4次，覆盖医护人员、保洁人员、转运人员等268人次，培训内容包括《医疗废物管理条例》解读、