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2025年医疗废物管理自查自纠总结计划

2025年，我院严格落实《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规要求，以“减量化、无害化、规范化”为目标，围绕“全流程管控、全环节追溯、全员参与”主线，系统开展医疗废物管理自查自纠工作。通过建立“日常巡查+专项检查+季度复盘”的闭环管理机制，结合信息化手段与人工督导，全面梳理医疗废物分类、收集、暂存、转运、交接各环节存在的问题，针对性制定整改措施，推动医疗废物管理水平持续提升。现将本年度自查自纠工作情况总结如下，并提出下一步改进计划。

一、自查自纠工作开展情况

（一）制度建设与责任落实

年初，我院修订完善《医疗废物管理制度》《分类收集操作规范》《暂存点管理规程》等12项制度，明确“科室负责人-兼职管理员-操作人员”三级责任体系，将医疗废物管理纳入科室质量考核（占比5%），与绩效分配、评优评先挂钩。通过院务会、科务会分层宣贯制度要求，组织42名科室负责人签订《医疗废物管理责任书》，确保责任到岗、到人。2025年1-11月，共召开医疗废物管理专题会议6次，研究解决分类标准不统一、转运时间冲突等问题13项，形成会议纪要并跟踪整改。

（二）分类收集与前端管控

严格执行《医疗废物分类目录（2021年版）》，在各科室设置“感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性”五类专用收集容器，配备颜色、标识符合规范的包装袋（盒）。护理部、院感科联合开展“分类收集实操培训”12场，覆盖医护、保洁人员1200余人次，通过情景模拟、现场考核（合格率需达95%以上）强化操作规范。2025年1-11月，累计产生医疗废物128.6吨（其中感染性废物占比89.2%，病理性废物占比6.5%，损伤性废物占比4.3%），较2024年同期增长5.1%（主要因门诊量增加12%）。通过每月抽取50份科室交接记录核对，分类准确率由年初的92%提升至98.5%，混装混投现象显著减少。

（三）暂存管理与环境防控

我院医疗废物暂存点面积45㎡，设置“接收区、待转运区、消毒区”分区管理，配备冷藏柜（温度≤20℃）、空气消毒机（每日运行≥4小时）、防鼠防蚊设施及泄漏应急物资（含吸附材料、消毒药剂、防护装备）。暂存点管理员每日2次记录温湿度（温度18-22℃，湿度50-70%），每批次医疗废物入暂存点前均核对数量、种类并拍照留痕。2025年共开展暂存点环境监测4次（包括空气微生物、物体表面菌落总数），检测结果均符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）要求。但3月检查发现暂存点地面有少量药物性废物残留，立即整改并加强转运后清洁消毒（增加每日拖地频次至3次，使用含氯消毒液浓度由500mg/L提升至1000mg/L）。

（四）转运交接与追溯管理

与具备资质的医疗废物集中处置单位签订协议，明确转运时间（每日16:00-17:00）、路线（避开门诊、病房主通道）及交接要求（双方核对数量、种类，签字确认电子联单）。我院启用“医疗废物智慧管理系统”，通过电子标签绑定每袋（盒）废物，实现“收集-暂存-转运”全流程扫码追溯，系统自动生成交接记录、处置联单并同步至卫生健康行政部门监管平台。2025年1-11月，累计上传电子数据2.3万条，数据完整率、准确率均为100%。10月因系统故障导致1批次交接记录延迟上传（2小时内修复），已向监管部门报备并完善应急预案（增加人工记录备份）。

（五）培训考核与应急演练

全年开展医疗废物管理培训18场（其中院级培训6场，科室级培训12场），内容涵盖法规解读、分类标准、应急处置等，累计培训2100余人次，考核合格率99.3%（仅2名新入职保洁人员补考通过）。9月组织“医疗废物泄漏应急演练”，模拟暂存点包装袋破裂导致感染性废物泄漏场景，参演人员包括暂存点管理员、院感科、后勤保障部等15人，演练过程中暴露“应急物资摆放不规范”“人员防护装备穿戴不熟练”2项问题，当场整改并修订《医疗废物泄漏应急预案》，增加“3分钟内穿戴防护装备”“10分钟内完成泄漏区域封锁”等具体要求。

二、存在问题与原因分析

尽管本年度医疗废物管理工作取得一定成效，但通过自查及上级部门督导（2025年6月接受市级卫生监督所检查，反馈问题4项），仍存在以下不足：

（一）分类收集细节把控不足

部分科室对“药物性废物”界定模糊，存在将过期中药饮片混入感染性废物的情况（如中医科10月被抽查发现2袋混装）；个别医护人员对“隔离患者产生的医疗废物需双层包装并标注特殊标识”执行不到位（呼吸科11月1例新冠肺炎康复期患者废物未标注）。主要原因：分类标准培训针对性不足，对特殊科室（如中医科、感染科）的个性化指导较少；科室兼职管理员督导频次不够（部分科室仅每周检查1次，未达每日检查要求）。