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2025年医疗废物管理自检自查报告

为严格落实《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗废物分类目录（2021年版）》等法律法规要求，切实加强医疗废物全流程规范化管理，有效防范环境风险与交叉感染，我单位于2025年6月1日至6月30日组织院感管理科、后勤保障部、医务科、护理部等多部门联合开展医疗废物管理专项自检自查工作。本次检查覆盖门诊、急诊、住院部、手术室、检验科、病理科、药剂科等23个科室及医疗废物暂存点，通过现场核查、查阅记录、人员访谈、模拟操作等方式，全面梳理医疗废物分类、收集、暂存、转运及处置各环节管理现状，现将自查情况报告如下：

一、管理体系建设与责任落实情况

我单位始终将医疗废物管理作为医院感染防控与环境安全的重要内容，建立“院领导-职能部门-科室负责人-专职管理员”四级责任体系。由分管副院长统筹全局，院感管理科负责制度制定与监督执行，后勤保障部承担暂存转运具体操作，各临床、医技科室设兼职医疗废物管理员（由护士长或组长兼任），形成“横向到边、纵向到底”的管理网络。

制度建设方面，2025年初修订完善《医疗废物管理制度》《分类收集操作规范》《暂存转运流程》《人员培训制度》《应急预案》等5项核心制度，明确分类标准、交接时限、消毒要求等21项具体操作细则，并将医疗废物管理纳入科室质量考核体系（占比5%），与绩效分配、评优评先直接挂钩。2025年上半年召开医疗废物管理专题会议2次，针对一季度检查发现的“交接记录填写不规范”问题，制定《医疗废物交接单填写指南（2025版）》，统一“废物类别、重量、时间、双方签名”四要素填写要求，同步更新科室交接记录本47本。

责任落实方面，各科室均在治疗室、处置室等关键区域张贴《医疗废物分类示意图》《禁止混合收集警示标识》，设置“感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物”五类专用收集容器（其中损伤性废物使用防穿刺硬塑盒，病理性废物使用双层黄色医疗废物袋并标注“病理性”字样）。通过抽查12个科室《医疗废物管理责任承诺书》签订情况，科室负责人、医护人员及工勤人员签订率达100%，责任意识普遍较强。

二、分类收集与交接环节规范情况

本次检查重点关注医疗废物分类准确性、收集容器合规性及交接记录完整性。

分类准确性：感染性废物（占比约85%）主要包括被患者血液、体液污染的棉球、纱布、一次性医疗用品等，检查中发现95%的科室能准确区分“接触未破损皮肤的输液贴”（属感染性废物）与“未被污染的一次性帽子、口罩”（属生活垃圾），但门诊注射室存在2例将未被污染的压脉带混入感染性废物的情况（已现场纠正）。病理性废物（占比约3%）主要为手术切除的人体组织、病理切片后废弃的人体组织等，病理科严格执行“双人核对、双袋包装、标注患者信息及重量”制度，检查3份交接记录，均与《手术记录》《病理检查申请单》信息一致。损伤性废物（占比约5%）包括针头、缝合针、刀片等，各科室均使用带盖防刺硬塑盒（装载量不超过3/4），但急诊科治疗室1个锐器盒存在未及时封口（装载量超过4/5）现象，已要求立即更换并记录。药物性废物（占比约2%）主要为过期、淘汰、变质的药品，药剂科设置专用药品回收柜（带锁、标识清晰），2025年1-5月共回收过期疫苗5支、中药饮片3.2kg，均按规定登记并移交有资质的处置单位。化学性废物（占比约0.5%）主要为实验室废弃的化学试剂、消毒剂等，检验科设置独立化学废物暂存柜（防泄漏、通风良好），检查5份交接记录，废弃试剂名称、数量与《实验室废弃物登记本》完全一致。

收集容器与包装：全院共配备黄色医疗废物袋（符合《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》）1200个、锐器盒230个，所有包装袋均标注“医疗废物产生科室、日期、类别”，未发现使用破损或无标识包装袋现象。病理性废物包装袋额外标注“病理性”红色字样，药物性废物使用“药物性废物”专用包装袋（区别于普通黄色袋），化学性废物使用防腐蚀包装袋并标注“腐蚀性”警示标识，符合分类包装要求。

交接记录与追溯：各科室与后勤转运人员实行“日产日清”交接制度，每日16:00-17:00完成当日医疗废物称重、签字确认。检查2025年5月1日至5月31日全院交接记录（共23个科室×31天=713份），98%的记录填写完整（含废物类别、重量、交接时间、双方签名），仅2份记录存在“重量未精确到0.1kg”问题（已督促补正）。同时，院感管理科通过“医疗废物管理信息系统”实现电子追溯，系统记录与纸质交接单匹配率达100%，可实时查询任意时间段、任意科室的医疗废物产生量及流向。

三、暂存与转运管理情况

医疗废物暂存点位于医院西北侧独立建筑（面积30㎡），距离医疗区、生活区50米以上，符合“远离医疗区、食品加工区、人员活动区”