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股骨骨折疑难病例讨论范文

患者张某，男性，46岁，建筑工人，因“车祸致右大腿疼痛、畸形、活动受限4小时”于2023年8月15日急诊入院。患者4小时前工作时被工地行驶中的小型货车撞击右下肢，当即感右大腿剧烈疼痛，无法站立，伤肢呈明显扭曲畸形，伴局部肿胀、瘀斑。无昏迷、呕吐，无胸腹痛及大小便失禁。急诊120送至我院时，生命体征平稳（血压135/85mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃），急诊予右下肢临时夹板固定、冰敷及镇痛处理（予以地佐辛5mg肌注），完善相关检查后收入骨科病房。

一、病史与辅助检查

既往史：2型糖尿病史5年，平时规律口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L；否认高血压、冠心病、脑血管病史；无药物过敏史；吸烟史10年（约10支/日），偶尔饮酒。

专科查体：右下肢外旋约30°，大腿中下段明显肿胀，皮肤未见开放性伤口，局部压痛（+++），轴向叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动；右膝关节活动因疼痛受限，右踝关节背伸、跖屈活动可，踇背伸肌力5级；足背动脉搏动可触及（左侧100次/分，右侧98次/分），胫后动脉搏动对称；右下肢皮肤感觉无明显减退，毛细血管充盈时间2秒。双下肢周径测量：右大腿中下段（髌骨上10cm）周径48cm（左侧42cm），右小腿（胫骨结节下10cm）周径34cm（左侧32cm）。

急诊X线（右股骨正侧位）：右股骨中下段可见一长约10cm的螺旋形骨折线，骨折远端向外侧移位约2cm，近端向前成角约25°，骨折端可见3块蝶形骨块（最大约3cm×2cm），周围软组织肿胀明显（图1）。CT三维重建（骨窗）：股骨中下段骨折符合AO/OTA32-C3型（复杂多段骨折，包括螺旋形主骨折及至少2块独立蝶形骨块），骨折线累及髓腔，断端无明显骨缺损（图2）。下肢血管超声：右侧股动脉、腘动脉血流连续，管腔未见狭窄或血栓；右侧股静脉、腘静脉血流充盈良好，未见血栓形成。血常规：白细胞11.2×10?/L（中性粒细胞82%），血红蛋白135g/L；凝血功能：D-二聚体0.8μg/mL（正常0.5），纤维蛋白原4.2g/L（正常2-4）；空腹血糖8.6mmol/L；C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常10）；肝肾功能、心肌酶谱未见异常。

二、病例讨论

（一）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：右股骨中下段AO/OTA32-C3型闭合性骨折；2型糖尿病。

诊断依据：①明确高能量外伤史（货车撞击）；②右大腿畸形、肿胀、骨擦感等骨折典型体征；③X线及CT显示股骨中下段螺旋形骨折伴多块蝶形骨块，符合32-C3型分类；④既往糖尿病史及血糖检测结果。

2.鉴别诊断

（1）股骨颈骨折：多发生于老年人，外伤暴力相对较小，典型体征为患肢短缩、外旋（45°-60°），髋关节活动受限；本例骨折部位位于股骨中下段，X线可明确排除。

（2）股骨干病理性骨折：多有原发或转移性骨肿瘤病史，X线可见骨破坏区、骨膜反应等；本例X线及CT未见骨质破坏，病史无肿瘤相关症状，暂不考虑。

（3）血管神经损伤：虽高能量损伤易合并血管神经损伤，但本例足背动脉搏动可及，远端感觉、运动正常，血管超声未见异常，故排除。

（二）治疗方案选择

股骨干骨折治疗需综合考虑骨折类型、患者全身状况及功能需求。对于32-C3型复杂骨折，治疗目标为：①解剖复位或功能复位以恢复肢体长度、力线；②稳定固定以早期功能锻炼；③减少并发症（如骨折不愈合、感染、深静脉血栓）。

1.保守治疗vs手术治疗

保守治疗（骨牵引+石膏外固定）适用于儿童、合并严重基础疾病无法耐受手术者，但存在以下缺点：①牵引时间长（6-8周），易导致肌肉萎缩、关节僵硬；②难以控制旋转及短缩畸形（尤其螺旋形骨折）；③本例患者为中年男性（46岁），需恢复劳动能力，长期卧床增加DVT、压疮风险（合并糖尿病影响愈合）。因此，手术治疗为首选。

2.内固定方式选择

（1）髓内钉固定：为股骨干骨折的金标准（AO指南推荐），具有以下优势：①中心性固定，符合生物力学，应力分布更均匀；②闭合复位（或有限切开）减少软组织损伤，保护骨折端血运；③适用于中下段骨折（远端锁钉可避开膝关节）。本例骨折位于中下段（距股骨髁上约15cm），髓内钉远端锁钉可安全置入（需确保锁钉孔位于股骨髁上5cm以上）。

（2）钢板固定：适用于髓腔狭窄（如儿童）、开放性骨折需一期覆盖创面或合并感染需清创者。但钢板为偏心固定，应力遮挡明显，且需广泛剥离骨膜（增加不愈合风险），本例为闭合性骨折，故不首选。

（3）外固定架：多用于开放性骨折临时固定或合并严重软组织损伤需分期处理者，本例为闭合性骨折，无需外固定。

综上，选择闭合复位髓