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股骨头坏死病例书写模板

患者，男性，52岁，汉族，已婚，农民，因“右髋部疼痛伴活动受限1年，加重2个月”于2023年8月15日入院。

一、主诉

右髋部疼痛伴活动受限1年，加重2个月。

二、现病史

患者1年前无明显诱因出现右髋部隐痛，初始为间歇性，多于久站、行走后加重，休息后缓解，未伴下肢放射痛、麻木及发热。自行口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3gbid）后疼痛可短暂缓解，未予系统诊治。近2个月疼痛逐渐加重，转为持续性钝痛，夜间静息时亦感疼痛，行走距离缩短至约200米即需休息，伴右髋关节僵硬感，外展、内旋活动时疼痛明显，无晨僵，无膝关节牵涉痛，无下肢肿胀。为求进一步治疗，遂来我院就诊。自发病以来，精神、睡眠尚可，食欲正常，二便无异常，体重无明显变化。

三、既往史

2018年因“肾病综合征”口服醋酸泼尼松片治疗，初始剂量50mg/d，规律服用1年，后逐渐减量至10mg/d维持，2021年6月停药。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤及手术史，否认输血史。预防接种史随当地。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区旅居史。吸烟史20年，约10支/日；饮酒史30年，以白酒为主，约250ml/d（酒精含量约40%），未戒断。否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。职业为农民，日常从事轻体力劳动，无长期负重史。

五、婚育史

25岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体健。

六、家族史

父母已故（父亲因“脑梗死”，母亲因“肺癌”），否认家族性遗传病史及类似髋关节疾病史。

七、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱生理弯曲存在，无侧弯及压痛。双下肢无水肿，右下肢较左下肢短缩约1cm（测量髂前上棘至内踝尖距离）。右髋关节周围压痛（+），以腹股沟中点深压痛明显；大转子叩击痛（+）；四字试验（+）（右侧髋关节外展外旋时疼痛加重）；托马斯征（+）（右侧下肢无法完全伸直）；髋关节活动度：前屈70°（左侧120°），后伸5°（左侧15°），外展20°（左侧45°），内收10°（左侧20°），内旋10°（左侧30°），外旋15°（左侧40°）。双下肢肌力5级，肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射对称引出，病理征未引出。

八、辅助检查

1.实验室检查（2023年8月15日）：血常规：WBC6.8×10?/L，N62%，Hb135g/L，PLT210×10?/L；尿常规：未见异常；肝肾功能：ALT28U/L，AST25U/L，ALB42g/L，Cr78μmol/L，BUN5.2mmol/L；炎症指标：ESR12mm/h，CRP3.5mg/L；风湿四项：RF（-），抗CCP抗体（-），抗O（-），HLA-B27（-）；血脂：TC5.8mmol/L（↑），TG2.1mmol/L（↑），LDL-C3.6mmol/L（↑），HDL-C1.2mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT32s，FIB3.2g/L；骨代谢指标：骨钙素18ng/ml（正常范围8-33ng/ml），β-CTX0.35ng/ml（正常范围0.1-0.5ng/ml），25-OH-D22ng/ml（正常范围30-100ng/ml，偏低）。

2.影像学检查：

-骨盆正位X线（2023年8月10日外院）：右侧股骨头形态欠规则，密度不均，可见斑片状硬化及囊性透亮区，股骨头前外侧可见小范围塌陷（塌陷深度约2mm），关节间隙未见明显狭窄，髋臼缘未见明显骨赘。左侧股骨头及髋关节未见异常。

-右髋关节MRI（2023年8月14日本院）：T1加权像示右侧股骨头内见条带状低信号影，累及股骨头前外侧负重区，范围约占股骨头面积的30%；T2加权像呈“双线征”（内侧低信号，外侧高信号）；脂肪抑制序列显示股骨头内片状高信号水肿区，延伸至股骨颈；股骨头软骨面局部连续性中断，对应区域软骨下骨塌陷（深度约2.5mm）；髋关节腔内少量积液（T2高信号）。

-右髋关节CT（2023年8月15日本院）：轴位及三维重建显示右侧股骨头内多发囊性变（最大直径约8mm），部分囊壁硬化，股骨头前外侧皮质塌陷，塌陷区周围可见硬化带，股骨颈未见骨折线，髋关节间隙无明显狭窄。

九、初步诊断

右侧