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股骨粗隆间骨折中医临床路径诊疗方案

一、诊断标准

（一）中医诊断标准

参照《中医骨伤科常见病诊疗指南》（中华中医药学会，2012年）及《中医正骨学》（第3版，人民卫生出版社）。

主症：髋部肿胀、疼痛、活动受限，下肢短缩外旋畸形（外旋角度常＞45°）；

次症：局部压痛（大粗隆部叩击痛阳性）、骨擦音或骨擦感（未固定时）；

舌脉：早期多舌暗或有瘀斑，脉弦涩；中期舌淡红，苔薄白，脉弦细；后期舌淡，苔白，脉沉细。

（二）西医诊断标准

参照《外科学》（第9版，人民卫生出版社）及《骨科临床诊疗指南》（中华医学会，2018年）。

1.病史：有明确外伤史（如跌倒、车祸等），好发于老年人（尤其骨质疏松者）。

2.症状：髋部疼痛剧烈，不能站立或行走，下肢活动受限。

3.体征：下肢短缩（约2-5cm）、外旋畸形（外旋角度60°-90°），大粗隆上移（Nelaton线、Bryant三角异常），局部压痛（大粗隆区及腹股沟中点下方明显），轴向叩击痛阳性。

4.影像学检查：

-X线正侧位片（骨盆正位+患髋侧位）：可见股骨粗隆间骨皮质连续性中断，骨折线波及大小粗隆，可伴粉碎性骨块或移位（如顺粗隆型、反粗隆型、粗隆下型）。

-CT三维重建：明确骨折分型（Evans分型、AO分型）及粉碎程度，指导治疗方案选择。

二、辨证分型

（一）血瘀气滞证（早期，伤后1-2周）

主症：髋部肿胀明显，疼痛剧烈，拒按，活动受限；

次症：烦躁不安，夜寐不宁；

舌脉：舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

（二）肝肾不足证（中期，伤后3-6周）

主症：髋部肿胀减退，疼痛减轻但活动后加重，腰膝酸软；

次症：头晕耳鸣，神疲乏力；

舌脉：舌淡红，苔少，脉细弱。

（三）气血两虚证（后期，伤后6周以上）

主症：髋部隐痛，活动不利，肌肉萎缩；

次症：面色无华，气短懒言，自汗；

舌脉：舌淡，苔薄白，脉细弱无力。

三、治疗方案

（一）中药内服

1.血瘀气滞证

治法：活血化瘀，消肿止痛。

方剂：复元活血汤加减。

组成：柴胡12g，天花粉15g，当归15g，红花10g，穿山甲（先煎）10g，酒大黄（后下）6g，桃仁10g，甘草6g，延胡索15g，赤芍15g。

加减：肿胀甚者加泽泻15g、茯苓20g；疼痛剧烈者加乳香10g、没药10g（炒去油）；便秘者加大黄（后下）增至10g，加芒硝（冲服）6g。

煎服法：每日1剂，水300ml浸泡30分钟，武火煮沸后文火煎煮20分钟，取汁150ml；二煎加水200ml，煎煮15分钟，取汁150ml，两煎混合，分早晚温服，连续服用2周。

2.肝肾不足证

治法：补益肝肾，强筋健骨。

方剂：左归丸合健步虎潜丸加减（偏阴虚用左归丸，偏阳虚用右归丸）。

组成（偏阴虚）：熟地黄20g，山药15g，山茱萸15g，枸杞子15g，菟丝子15g，鹿角胶（烊化）10g，龟甲胶（烊化）10g，牛膝15g，续断15g，骨碎补15g。

组成（偏阳虚）：熟地黄20g，山药15g，山茱萸15g，枸杞子15g，菟丝子15g，鹿角胶（烊化）10g，杜仲15g，肉桂6g，制附子（先煎）6g，补骨脂15g。

加减：腰膝酸软甚者加狗脊15g、桑寄生20g；头晕耳鸣者加天麻10g、钩藤（后下）15g。

煎服法：每日1剂，煎服方法同前，连续服用4周。

3.气血两虚证

治法：益气养血，濡养筋骨。

方剂：八珍汤加减。

组成：党参20g，白术15g，茯苓15g，甘草6g，当归15g，熟地黄20g，白芍15g，川芎10g，黄芪30g，鸡血藤20g，续断15g。

加减：自汗甚者加浮小麦30g、煅牡蛎（先煎）30g；纳差者加炒神曲15g、炒麦芽15g。

煎服法：每日1剂，煎服方法同前，连续服用至临床治愈。

（二）外治疗法

1.中药外敷（早期）

方剂：双柏散（经验方）。

组成：侧柏叶30g，大黄30g，黄柏15g，薄荷15g，泽兰15g。

用法：上药打粉过80目筛，取药粉50g加蜂蜜或凡士林调成糊状，均匀涂抹于棉垫（厚度约0.5cm），覆盖于髋部肿胀处，外用弹力绷带固定，每日1次，每次6-8小时，连续使用2周（皮肤过敏者停用）。

2.中药熏洗（中、后期）

方剂：海桐皮汤加减。

组成：海桐皮15g，透骨草15g，乳香10g，没药10g，当归15g，川椒10g，川芎10g，红花10g，威灵仙15g，伸筋草15g，艾叶10g。

用法：上药加水2000ml，浸泡30分钟后煎煮30分钟，取汁倒入熏洗桶，先以蒸汽熏蒸髋部（距离30cm，避免烫伤），待水温降至40-45℃时，用