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2025年社区医院组织人员自查报告

为全面落实《国家卫生健康委关于加强基层医疗卫生机构能力建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕XX号）及《XX市基层医疗卫生服务体系高质量发展三年行动方案（2023-2025年）》要求，切实提升社区卫生服务中心服务能力与规范化管理水平，我中心于2025年X月X日至X月X日，组织领导班子、各科室负责人及相关职能部门人员，围绕医疗质量、公共卫生服务、药事管理、院感防控、人员资质、设备管理等核心领域开展全面自查。本次自查覆盖门诊、住院、公共卫生科、药房、检验室、护理站等12个业务科室，抽查病历120份、公卫档案200份、处方300张，访谈医务人员56人次、居民患者42人次，现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织实施情况

（一）强化组织领导。成立以中心主任为组长、分管副主任为副组长、各科室负责人为成员的自查工作领导小组，下设医疗质量、公共卫生、药事院感、后勤保障4个专项检查组，明确各组职责分工与检查标准，确保自查工作责任到人、覆盖全面。

（二）制定细化方案。对照《基层医疗卫生机构服务能力标准（2025年版）》《社区卫生服务中心基本标准》等文件，结合中心年度重点工作，编制《2025年自查工作手册》，列出涵盖8大类32项120条具体检查指标的清单，明确检查方式（现场核查、资料查阅、系统数据比对、人员访谈）与评分标准（满分100分，90分以上为优秀，80-89分为合格，80分以下为不合格）。

（三）开展动员培训。召开自查工作动员会，组织全体职工学习自查方案与标准，重点解读医疗安全核心制度、公卫服务规范、院感防控要点等内容；邀请区卫生健康委质控专家开展专题培训2次，覆盖医务人员112人次，确保检查人员准确把握标准要求。

（四）坚持问题导向。自查过程中实行每日汇总、每周研判机制，各检查组每日提交检查记录，领导小组每周召开专题会议，分析问题成因，提出整改建议，确保边查边改、立行立改。

二、重点领域自查结果

（一）医疗质量与安全管理

1.制度落实情况。严格执行首诊负责制、三级查房、病例讨论等18项医疗核心制度，抽查住院病历120份（其中普通病历80份、危重症病历40份），甲级病历率96.7%（116份），较2024年提升2.3个百分点；乙级病历4份（主要问题为上级医师查房记录未及时签字、部分检查结果分析不完整），无丙级病历。门诊日志登记完整率100%，传染病报告及时率、准确率均达100%，2025年1-6月共报告传染病12例，均在24小时内完成网络直报。

2.诊疗规范执行。重点检查高血压、糖尿病等慢性病诊疗及抗生素使用情况。抽查高血压患者门诊处方60张，规范使用降压药物率98.3%（59张），其中1例因患者合并肾功能不全调整用药方案，符合个体化治疗原则；抽查抗生素处方100张，无越级使用情况，预防性使用抗生素占比12%（12张），符合《基层合理用药指南》要求。

3.急危重症处置。中心设有急诊观察室（床位6张），配备心电图机、除颤仪、洗胃机等急救设备，急救药品目录涵盖28种，定期检查维护，设备完好率100%，药品无过期。抽查近3个月急诊处置记录20份，均能在10分钟内完成初步评估与处置，转诊流程规范，与上级医院（XX市第一人民医院、XX区中心医院）建立绿色通道，转诊及时率100%。

（二）公共卫生服务与健康管理

1.基本公卫项目实施。2025年1-6月，辖区常住人口3.2万人，建立居民健康档案3.12万份（建档率97.5%），档案动态更新率89%（较2024年提升5%）。高血压患者规范管理率88.6%（管理人数2120人，规范管理1880人），糖尿病患者规范管理率85.3%（管理人数860人，规范管理734人），较2024年分别提升3.2、2.5个百分点；65岁以上老年人健康管理率78.2%（应管2860人，实管2236人），完成免费体检2012人，体检结果反馈率100%。

2.重点人群服务。孕产妇健康管理方面，辖区孕妇建册率100%（2025年1-6月新增孕妇32人），早孕建册率87.5%（28人），产后访视率100%；0-6岁儿童健康管理率96.8%（应管1560人，实管1510人），完成视力筛查1480人、听力筛查1500人，筛查异常转诊率100%。

3.疫苗接种管理。预防接种门诊实行信息化管理，接种信息与市免疫规划系统实时同步，2025年1-6月接种一类疫苗2860剂次、二类疫苗1200剂次，接种率98.5%（一类苗）、95%（二类苗），无接种事故发生。疫苗储存符合二专三制要求（专用冰箱、专人管理，温度监测制度、出入库登记制度、报废处理制度），抽查疫苗出入库记录50条，账物相符率100%，冷链设备温度监测记录完整（每日2次，温度范围2-8℃）。