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友邦团险被保险人健康告知书

根据《中华人民共和国保险法》及友邦团体医疗保险合同（以下简称“本合同”）约定，为明确被保险人健康状况与保险责任的关联性，保障投保人、被保险人和保险人的合法权益，现要求被保险人就以下健康相关事项进行如实告知。本告知内容将作为保险人核保及承担保险责任的重要依据，被保险人须逐项确认并保证所填信息真实、准确、完整，无隐瞒或虚假陈述。

一、告知义务的法律依据与履行要求

依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人及被保险人应当如实告知。投保人或被保险人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；若未如实告知事项对保险事故的发生有严重影响，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。

本告知书为投保流程的必要环节，被保险人须在投保时以书面或电子形式完成填写。若被保险人委托他人代为填写，须确保代填人完全了解被保险人健康状况并如实转述；被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，由其法定监护人履行告知义务。

二、需如实告知的健康相关事项

（一）既往病史与治疗情况

被保险人须完整告知投保前（以投保申请日为基准，下同）2年内因疾病或受伤接受的门急诊、住院治疗、手术或其他特殊治疗（包括但不限于放疗、化疗、介入治疗、中医理疗等）的详细情况，具体包括：

1.疾病诊断信息：疾病名称（需填写医学全称，如“2型糖尿病”而非“糖尿病”）、首次确诊时间、确诊医院等级及名称（如“XX市三级甲等医院”）、诊断依据（如实验室检查、影像学报告、病理活检等）。

2.治疗过程与结果：治疗期间使用的主要药物名称及剂量（如“二甲双胍0.5gbid”）、手术名称及麻醉方式（如“腹腔镜下胆囊切除术，全身麻醉”）、治疗后是否遗留后遗症（如“脑梗死遗留左侧肢体轻度活动障碍”）、目前是否需长期服药或定期复查（如“需长期服用华法林，每2周检测INR”）。

3.特殊疾病史：若被保险人曾患有以下疾病或症状，须逐项说明：

-心血管系统：高血压（需注明最高血压值及目前控制情况，如“最高160/100mmHg，目前服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130/80mmHg左右”）、冠心病（包括心绞痛、心肌梗死，需注明是否置入支架及数量、最近一次冠脉造影时间）、心律失常（如房颤、室性早搏，需注明是否安装心脏起搏器或服用抗心律失常药物）、心肌病、心功能不全（NYHA分级）等；

-呼吸系统：支气管哮喘（需注明发作频率、最近一次急性发作时间及治疗方式）、慢性阻塞性肺疾病（需注明肺功能分级）、肺结核（需注明是否已治愈、痰菌转阴时间）、间质性肺病等；

-消化系统：胃/十二指肠溃疡（需注明是否合并出血、穿孔等并发症）、肝硬化（需注明病因如乙肝后肝硬化、酒精性肝硬化，Child-Pugh分级）、炎症性肠病（如溃疡性结肠炎、克罗恩病，需注明活动期/缓解期）、胆囊结石（需注明是否反复发作胆囊炎）等；

-内分泌与代谢系统：糖尿病（需注明类型、血糖控制目标值及最近3个月糖化血红蛋白水平）、甲状腺功能亢进/减退（需注明是否服用甲状腺素替代治疗及剂量）、痛风（需注明血尿酸最高值、发作频率及是否有痛风石）等；

-泌尿系统：慢性肾炎（需注明尿蛋白定量、血肌酐水平）、肾病综合征（需注明病理类型）、肾功能不全（需注明CKD分期）、泌尿系结石（需注明是否反复发作肾绞痛或导致肾积水）等；

-神经系统：癫痫（需注明发作类型、最近一次发作时间及抗癫痫药物使用情况）、脑卒中（需注明类型如缺血性/出血性，遗留后遗症程度）、帕金森病（需注明Hoehn-Yahr分级）等；

-恶性肿瘤与血液系统：任何部位的良/恶性肿瘤（需注明病理类型、分期、治疗方式及结束时间，如“右乳腺癌，浸润性导管癌II期，2021年6月行改良根治术+术后6周期化疗，2022年1月完成放疗”）、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少症（需注明最低血小板计数及治疗方式）等；

-其他重要疾病：系统性红斑狼疮（需注明是否累及肾脏等器官）、类风湿关节炎（需注明是否使用生物制剂）、强直性脊柱炎、银屑病（需注明类型及严重程度）、重大外伤（如颅脑外伤、脊柱骨折，需注明是否遗留功能障碍）等。

（二）目前健康状况与症状

被保险人须如实告知投保时存在的未愈疾病或异常症状（包括但不限于以下情况）：

1.最近6个月内出现的持续或反复发作的症状，如不明原因发热（体温≥37.5℃超过2周）、体重下降（6个月内非刻意减重超过5%）、胸痛（需描述性质、频率及诱发