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肾内科查房小结范文

今日跟随肾内科张主任参与晨间查房，重点针对3床慢性肾脏病（CKD）4期合并糖尿病肾病患者王XX（女，62岁）进行病例讨论，同步核查12床急性间质性肾炎患者李XX（男，38岁）的治疗进展。现结合查房全程记录整理如下：

一、3床患者王XX病例分析

（一）病例汇报

住院医师陈XX汇报：患者主因发现血糖升高15年，血肌酐升高3年，乏力伴双下肢水肿1周入院。15年前确诊2型糖尿病，初始口服二甲双胍控制，近5年因血糖波动加用胰岛素（门冬胰岛素早16u、晚14u皮下注射），但未规律监测血糖。3年前体检发现血肌酐189μmol/L（参考值44-133μmol/L），诊断糖尿病肾病，CKD3期，予缬沙坦80mgqd降尿蛋白，未系统随访。1周前无诱因出现乏力、纳差，双下肢凹陷性水肿（胫前压痕约2秒恢复），伴夜尿3-4次/日，无肉眼血尿、泡沫尿增多或腰痛。门诊查随机血糖13.2mmol/L，血肌酐456μmol/L，eGFR（CKD-EPI公式）18ml/min/1.73m2（CKD4期），尿蛋白定量2.8g/24h，血红蛋白92g/L（正常115-150g/L），血钾5.2mmol/L（正常3.5-5.0mmol/L），血气分析提示代谢性酸中毒（BE-4.1mmol/L）。既往有高血压病史8年，最高160/100mmHg，现口服氨氯地平5mgqd，血压控制在140-150/85-95mmHg。否认肝炎、结核史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，家族中母亲患糖尿病，已故于尿毒症。

（二）体格检查补充

张主任现场查体：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP152/96mmHg（右上肢）；慢性病容，睑结膜苍白，无黄染；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，主动脉瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及；双下肢胫前至内踝凹陷性水肿（++），足背动脉搏动减弱；双下肢袜套样浅感觉减退（提示糖尿病周围神经病变）。

（三）辅助检查深度分析

张主任结合检查单逐项解读：

1.尿液检查：尿蛋白（+++），尿微量白蛋白/肌酐比值1250mg/g（正常30mg/g），尿红细胞计数5个/HP（正常0-3），尿比重1.010（正常1.015-1.025），提示肾小管浓缩功能下降；尿NAG酶35U/L（正常16U/L），反映近端肾小管损伤。

2.血液检查：糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%（目标7.0%），提示近3月血糖控制差；血β2微球蛋白6.8mg/L（正常0.8-2.4mg/L），与肾功能恶化程度正相关；甲状旁腺激素（PTH）185pg/ml（正常15-65pg/ml），提示继发性甲状旁腺功能亢进；铁蛋白45ng/ml（正常20-200ng/ml），转铁蛋白饱和度18%（正常20-50%），结合血红蛋白92g/L，符合肾性贫血（慢性病性贫血合并铁缺乏）。

3.影像学：肾脏超声示双肾体积缩小（左肾9.2×4.1cm，右肾8.9×3.8cm），皮质回声增强，皮髓质分界不清，符合慢性肾病声像。

（四）诊断与鉴别诊断

张主任总结诊断：1.慢性肾脏病4期（糖尿病肾病）；2.2型糖尿病（糖尿病周围神经病变）；3.高血压病2级（很高危）；4.肾性贫血（中度）；5.高钾血症；6.代谢性酸中毒（轻度）。需重点鉴别的疾病：

-高血压肾损害：患者高血压病史晚于糖尿病（8年vs15年），且尿蛋白以中大分子为主（糖尿病肾病早期以微量白蛋白尿为主，后期出现大量蛋白尿），而高血压肾损害多为少量蛋白尿（1g/24h），故不支持。

-慢性肾小球肾炎：无肾炎综合征表现（无血尿、水肿、高血压三联征），无补体降低或抗GBM抗体等阳性指标，且糖尿病病史明确，更符合糖尿病肾病进展。

（五）治疗方案调整

针对当前病情，张主任主持制定以下调整方案：

1.血糖管理：原胰岛素方案未达标（HbA1c8.9%），考虑患者肾功能不全（eGFR18ml/min），需避免经肾排泄的降糖药蓄积。调整为门冬胰岛素30（预混）早18u、晚16u皮下注射，联合利拉鲁肽0.6mgqd（GLP-1受体激动剂，主要经胆汁排泄，肾损患者无需调整剂量），监测空腹及餐后2小时血糖（目标空腹5-7mmol/L，餐后2h10mmol/L）。

2.血压与尿蛋白控制：原缬沙坦80mgqd，当前血压152/96mmHg未达标（CKD患者目标130/80mmHg），且尿蛋白2.8g/24h（需降至1g/24h）。加用沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥）50mgbid（注意监测血钾，2周内复查），逐步滴定至目标剂量（因eGFR30ml/min，最大剂量不超过100mgbid）。

3.肾性贫血