神经内科诊疗规范和操作指南.docxVIP

神经内科诊疗规范和操作指南

神经内科疾病诊疗需遵循循证医学原则，结合患者个体特征制定个性化方案。本规范涵盖脑血管病、癫痫、神经退行性疾病、周围神经病、头痛障碍及神经肌肉疾病六大核心领域，聚焦诊断流程、治疗干预及随访管理的全周期规范，强调多模态评估与精准治疗。

一、脑血管病诊疗规范

（一）缺血性卒中急性期管理

1.快速识别与评估：采用“BE-FAST”原则（平衡障碍、视力异常、面部下垂、肢体无力、言语障碍、时间紧迫）进行初步筛查，发病4.5小时内完成头颅CT（排除出血）、血常规、凝血功能（INR≤1.7）及血糖检测。NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）用于神经功能缺损程度评估，≥6分提示严重卒中。

2.静脉溶栓治疗：符合条件者（年龄18-80岁，发病4.5小时内，无出血倾向）首选rt-PA（阿替普酶）0.9mg/kg（最大90mg），其中10%静脉推注，剩余90%持续输注60分钟。溶栓前需签署知情同意，溶栓后24小时内避免抗血小板或抗凝治疗，密切监测血压（目标180/105mmHg）及神经功能变化。溶栓后24小时复查头颅CT，若无出血可启动抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d）。

3.血管内治疗：前循环大血管闭塞（颈内动脉或大脑中动脉M1段）且发病6小时内（部分符合条件者可延长至24小时），推荐机械取栓。取栓前需通过CTA或MRA明确责任血管，术后转入神经重症监护病房（NICU），维持收缩压120-140mmHg，控制血糖6-10mmol/L，预防脑水肿（甘露醇0.25-0.5g/kgq6h）及癫痫（左乙拉西坦1000mg负荷剂量）。

4.并发症管理：吞咽困难者需早期行洼田饮水试验，误吸高风险患者予鼻饲饮食；深静脉血栓风险≥4分（Caprini评分）时，予低分子肝素4000IUqd；肺部感染需根据痰培养调整抗生素，目标体温≤37.5℃。

（二）出血性卒中管理

1.脑出血：幕上出血30ml或幕下10ml、中线移位1cm者需神经外科评估手术（开颅血肿清除或微创穿刺引流）。血压管理目标：SBP140-160mmHg（INR正常）或160-180mmHg（口服抗凝药相关出血），使用尼卡地平（5-15mg/h静脉泵入）或拉贝洛尔（10-20mg静脉注射）。止血治疗：华法林相关出血予维生素K5-10mg静注+PCC（凝血酶原复合物）25-50IU/kg；新型口服抗凝药相关出血可予特异性逆转剂（如达比加群用依达赛珠单抗，利伐沙班用AndexanetAlfa）。

2.蛛网膜下腔出血（SAH）：Hunt-Hess分级Ⅰ-Ⅲ级者首选早期（≤72小时）动脉瘤夹闭或介入栓塞。需预防脑血管痉挛（尼莫地平60mgq4h口服，持续21天），维持血容量（中心静脉压8-12mmHg）及血红蛋白≥100g/L。SAH后3天起每日行TCD监测，平均血流速度200cm/s提示严重痉挛，可予球囊扩张或动脉内注射尼莫地平。

二、癫痫诊疗规范

（一）诊断流程

1.病史采集：重点记录发作起始年龄、诱因（睡眠剥夺、闪光刺激）、发作形式（意识丧失、肢体抽搐、自动症）、持续时间（5分钟提示癫痫持续状态风险）及发作后症状（头痛、乏力）。需区分癫痫发作与假性发作（无舌咬伤、瞳孔对光反射保留）、晕厥（前驱头晕、平卧后缓解）。

2.辅助检查：

-脑电图（EEG）：首次发作后24小时内行长程视频EEG（V-EEG），记录清醒期、睡眠期及诱发试验（过度换气、闪光刺激）的脑电活动。局灶性棘波/尖波提示皮层致痫灶，全导棘慢波综合多见于全面性癫痫。

-影像学：头颅MRI（3.0T）需包括FLAIR、DWI及海马相（冠状位T2），重点排查海马硬化、皮层发育不良、肿瘤或血管畸形。

-实验室：血电解质（尤其钙、镁）、血糖（低血糖可诱发癫痫）、抗癫痫药物（AEDs）血药浓度（如卡马西平治疗窗4-12μg/ml）及自身免疫抗体（如LGI1、CASPR2抗体）。

（二）药物治疗原则

1.初始治疗：首次发作后若存在以下危险因素（脑结构异常、EEG痫样放电、家族史）或发作类型为局灶性（伴或不伴意识障碍），建议启动AEDs。局灶性发作首选奥卡西平（起始300mgbid，最大2400mg/d）或左乙拉西坦（起始500mgbid，最大3000mg/d）；全面性强直-阵挛发作首选丙戊酸钠（起始200mgtid，最大2000mg/d）或拉莫三嗪（起始25mgqd，2周后50mgqd，最大200mg/d）。

2.调整与联合：单药治疗3个月仍有发作（定义为药物难治性癫痫），需评估依从性及血药浓度（目标范围上限），无效则换用另一种单药（交叉换药，原药每周减25%