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脑猝中护理个案

一、患者基本情况

患者信息：男性，68岁，已婚，退休教师。

既往病史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/90-100mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍（0.5gtid）联合格列美脲（2mgqd），空腹血糖波动于7-8mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L；无吸烟、饮酒史。

家族史：父亲因“脑梗死”去世，母亲患有高血压。

发病情况：患者于2025年10月12日晨7:30起床时突发右侧肢体无力，伴言语不清、口角歪斜，家属立即拨打120，急诊入院。

二、病情发展

（一）急诊评估

症状表现：右侧肢体肌力0级，右侧巴氏征阳性，言语呈混合性失语，NIHSS评分18分。

影像学检查：头颅CT示左侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗死；头颈CTA提示左侧大脑中动脉M1段闭塞。

实验室检查：血糖12.8mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，血脂四项示总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，其余指标无明显异常。

（二）治疗过程

急性期治疗（发病0-72小时）

血管再通治疗：患者发病时间在4.5小时时间窗内，无溶栓禁忌证，给予阿替普酶静脉溶栓治疗，溶栓后2小时复查头颅CT无出血转化，右侧肢体肌力恢复至2级，NIHSS评分降至12分。

药物治疗：给予阿司匹林肠溶片（100mgqd）联合氯吡格雷片（75mgqd）双联抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片（20mgqn）调脂稳定斑块，依达拉奉右莰醇注射液（30mgbid）清除自由基，同时给予胰岛素控制血糖，将血糖维持在7-10mmol/L。

并发症预防：患者卧床期间给予气压治疗预防深静脉血栓形成，定时翻身拍背预防肺部感染，留置导尿管并进行膀胱冲洗预防尿路感染。

恢复期治疗（发病72小时-2周）

康复训练：在患者生命体征平稳后，早期介入康复治疗，包括肢体功能训练（如被动关节活动度训练、主动助力训练）、言语训练（如发音训练、复述训练）、吞咽功能训练（如冰刺激、空吞咽训练）。

药物调整：根据患者病情变化调整药物剂量，如将胰岛素改为皮下注射，逐渐减少剂量，同时监测血糖、血脂等指标。

心理护理：患者因疾病导致生活不能自理，出现焦虑、抑郁情绪，给予心理疏导，鼓励患者积极面对疾病，增强康复信心。

后遗症期治疗（发病2周后）

康复巩固：继续进行康复训练，提高患者肢体功能和生活自理能力，如进行步行训练、日常生活活动能力训练（如穿衣、洗漱、进食）。

二级预防：长期服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片等药物，控制血压、血糖、血脂在正常范围内，定期复查头颅CT、颈动脉超声等检查，预防脑梗死复发。

三、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者右侧肢体肌力恢复至4级，右侧巴氏征阴性，言语功能明显改善，可进行简单交流，NIHSS评分降至4分。

吞咽功能：洼田饮水试验评分1级，可正常进食，无呛咳。

心肺功能：患者呼吸平稳，心率正常，无肺部感染、心力衰竭等并发症。

营养状况：患者食欲良好，体重无明显变化，血清白蛋白、血红蛋白等指标正常。

（二）心理社会功能评估

心理状态：患者焦虑、抑郁情绪明显缓解，能够积极配合治疗和康复训练。

社会支持：患者家属给予了充分的关心和照顾，社区也提供了相应的康复服务和支持。

（三）日常生活活动能力评估

采用Barthel指数评估患者日常生活活动能力，患者得分85分，属于轻度依赖，可独立完成大部分日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，但在上下楼梯、洗澡等方面仍需要他人协助。

四、护理措施

（一）急性期护理

病情观察：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，尤其是血压、血糖的监测，每小时测量1次血压，每2小时测量1次血糖，及时发现病情变化并报告医生。

用药护理：严格按照医嘱给药，注意药物的剂量、用法、不良反应，如观察患者有无出血倾向（如皮肤黏膜出血、牙龈出血、消化道出血等），有无肝功能损害（如黄疸、乏力、食欲不振等）。

基础护理：保持患者病房安静、整洁、舒适，温度适宜，湿度适中；协助患者进行口腔护理、皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，预防压疮；给予患者营养丰富、易消化的饮食，如低盐、低脂、低糖饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。

安全护理：患者右侧肢体无力，容易发生跌倒、坠床等意外，应加床栏保护，将患者常用物品放在易取处，避免患者自行起床；患者言语不清，应加强沟通，使用简单易懂的语言，必要时使用手势、文字等方式进行交流。

（二）恢复期护理

康复训练指导：根据患者的病情和康复计划，指导患者进行正确的康复训练，如肢体功能训练时注意动作轻柔、缓慢，避免过度用力；言语训练时鼓励患者多开口说话，耐心纠正发音；吞咽功能训练时注意食物的选择和进食速度，避免呛咳。

心理护理：关注患者的心理状态，及时发现并处理患者的不良情绪，鼓