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医院内镜中心管理制度

为规范医院内镜诊疗工作，保障医疗质量与患者安全，结合国家相关法律法规及行业标准，制定本内镜中心管理制度。本制度涵盖人员管理、设备与物资管理、诊疗流程规范、医院感染控制、质量与安全管理及应急预案等核心内容，适用于内镜中心全体工作人员及诊疗活动全过程。

一、人员管理

内镜中心工作人员包括执业医师、护士、设备技术人员及管理人员，需严格遵循岗位资质要求与职责分工，确保诊疗活动专业化、规范化。

（一）资质与培训

1.执业医师：需取得《医师资格证书》《医师执业证书》，并完成省级以上卫生健康行政部门认可的内镜诊疗技术培训，掌握内镜操作规范、适应症与禁忌症，具备独立处理常见并发症的能力。新入职医师需经3个月以上跟岗培训，通过科室考核后方可独立操作。

2.护士：需取得《护士执业证书》，经过内镜专科培训（含清洗消毒、患者护理、急救配合等内容），熟悉内镜诊疗流程及院感控制要求。新入职护士需在带教老师指导下完成100例以上内镜诊疗护理操作，考核合格后方可独立上岗。

3.设备技术人员：需具备医疗器械维修相关资质或经设备生产厂家专业培训，熟悉内镜设备（软镜、硬镜、主机、光源等）的结构原理、日常维护及常见故障处理，定期参加设备厂商技术更新培训。

4.全体人员每年接受至少2次院感知识培训（含手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等）、1次急救技能培训（心肺复苏、气道梗阻处理等），培训记录存档备查。

（二）职责分工

1.医师负责患者评估、诊疗操作、结果记录及随访，严格执行“三查七对”制度，确保诊疗准确性；对疑难病例需及时组织多学科会诊，必要时上报科主任。

2.护士负责患者术前准备（宣教、核对信息、建立静脉通道）、术中配合（传递器械、观察生命体征）、术后护理（复苏监护、标本送检）及内镜清洗消毒，需严格执行无菌操作，记录患者反应及设备使用情况。

3.设备技术人员负责设备日常检查（开机测试、光源强度、图像清晰度）、清洗消毒后性能复核、定期维护（每周功能检测、每月深度保养、每季度第三方专业检修），建立设备维护台账，记录故障处理过程及更换配件信息。

4.管理人员（科主任或护士长）负责统筹安排诊疗计划、监督制度执行、组织质量安全检查及不良事件分析，协调多部门协作（如病理科、麻醉科、设备科），确保内镜中心高效运转。

二、设备与物资管理

内镜设备（软式内镜、硬式内镜、内镜清洗消毒机、高频电刀等）及诊疗耗材（活检钳、圈套器、止血夹、造影剂等）属高价值、高风险医疗资源，需实施全生命周期管理，保障设备性能稳定、耗材安全可追溯。

（一）设备管理

1.采购与验收：新设备采购需经医院设备管理委员会论证，选择具备《医疗器械生产许可证》《医疗器械注册证》的正规厂商。到货后由设备科、内镜中心技术人员及厂商代表共同验收，核查资质文件、设备清单、配件完整性及功能状态（如软镜插入部弯曲度、镜面清晰度、送气送水功能），验收合格后填写《设备验收记录表》，存档保存。

2.日常使用与维护：

-使用前：操作人员需检查设备外观（有无破损、老化）、功能（光源亮度、图像传输、吸引压力），确认清洗消毒标识（如化学指示卡变色合格），软镜需测试弯曲角度（≥90%标称值）、送气送水通畅性（无堵塞、漏水）。

-使用中：避免暴力操作（如硬镜碰撞、软镜过度弯曲），禁止随意调节设备参数（如高频电刀输出功率），若出现异常（图像模糊、送水不畅）立即停止使用并标记“故障”。

-使用后：立即进行预处理（软镜用湿纱布擦拭外表面，吸引器抽吸清水30秒），与清洗消毒人员交接时核对设备编号、使用时间及异常情况，填写《设备使用记录表》。

3.清洗消毒与存储：软式内镜清洗消毒严格执行《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS507-2016），流程包括：预处理（使用后5分钟内用流动水冲洗外表面，抽吸酶洗液10秒）→测漏（压力≤30kPa，保持3分钟无压降）→清洗（酶洗5分钟，毛刷刷洗管道3次）→漂洗（流动水冲洗3分钟）→消毒（2%戊二醛浸泡20分钟，或邻苯二甲醛浸泡5分钟）→终末漂洗（无菌水冲洗管道）→干燥（75%乙醇冲洗后用压缩空气吹干）。硬式内镜采用压力蒸汽灭菌（134℃，4分钟）或环氧乙烷灭菌，禁用化学浸泡法。消毒/灭菌后的内镜存放于专用柜（温度≤20℃，湿度≤60%），镜体悬挂，弯角部自然伸直，每日记录存储环境温湿度。

4.维修与报废：设备故障时，操作人员立即停用并通知技术人员；技术人员4小时内完成初步排查，无法修复的联系厂商工程师，维修期间启用备用设备（至少储备1台同类型内镜）。维修后需进行功能测试（软镜测漏、图像质量、送气送水；硬镜关节灵活性、镜面清晰度），测试合格方可使用。设备达到使用年限（软镜≤5年或≤10