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社区慢性病防治2025年年底工作总结及2026年工作计划

2025年，XX社区以“预防为主、防治结合、共建共享”为导向，围绕高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺五大重点慢性病，通过完善防治网络、优化服务流程、强化科技支撑、深化健康协同，全面推进慢性病综合防控工作。全年累计服务常住居民2.8万人，覆盖60岁以上老年人1.2万人，高血压患者规范管理率从2024年的78%提升至82%，糖尿病患者血糖控制率从65%提升至68%，重点人群健康素养水平较上年提高5个百分点，社区慢性病防治体系逐步从“疾病治疗”向“健康维护”转型。现将年度工作情况总结如下，并结合现存问题提出2026年工作计划。

一、2025年社区慢性病防治工作总结

（一）组织体系完善，服务网络实现“全覆盖”

年初成立由社区居委会、社区卫生服务中心、辖区医院、养老机构、学校组成的慢性病防治领导小组，制定《XX社区2025年慢性病综合防控实施方案》，明确“居委会统筹协调、卫生机构技术支撑、社会组织辅助参与”的三级责任体系。全年召开专题联席会议6次，解决筛查场地不足、数据共享不畅、老年人参与度低等问题12项。在辖区6个网格设立“慢性病健康驿站”，配备智能血压仪、血糖仪、肺功能检测仪等设备，由家庭医生团队每周3天定点值守，累计提供免费检测服务1.8万人次，较2024年增加40%。同时，与辖区3家药店签订合作协议，设立“慢性病用药咨询岗”，为患者提供用药指导、医保政策解读服务，全年服务4200人次。

（二）筛查干预精准，重点人群管理“提质效”

依托家庭医生签约服务，对65岁以上老年人、高血压/糖尿病患者、肥胖人群等5类重点人群开展“1+X”筛查（1次全面体检+X项针对性检测）。全年完成老年人健康体检3200人，检出高血压1260人、糖尿病480人、高尿酸血症310人；对已建档的1860名高血压患者、720名糖尿病患者实施“分级分类管理”：对低风险患者每月1次电话随访，中风险患者每2周1次入户随访，高风险患者纳入家庭医生“一对一”包保，由全科医生、护士、公卫医师组成的团队制定个性化干预方案。例如，针对72岁的高血压合并冠心病患者王某某，团队结合其饮食偏好（喜食腌制食品）和运动习惯（久坐），调整为低盐低脂食谱，指导每日30分钟慢走，并每2周监测血压、心率，3个月后其收缩压从165mmHg降至135mmHg，药物用量减少1/3。全年高血压患者规范管理率达82%（目标80%），糖尿病患者糖化血红蛋白控制达标率68%（目标65%）。

（三）健康促进深化，居民防控意识“再提升”

以“健康社区”创建为抓手，构建“线上+线下”立体宣传网络。线下开展“慢性病防治月”“健康大课堂”等活动52场，覆盖1.2万人次，其中针对老年人的“药膳养生”“八段锦教学”等体验式活动参与率达90%；针对中青年的“职场健康管理”讲座结合动态血压监测数据，直观展示长期熬夜对血压的影响，参与企业员工2000余人。线上运营“XX健康”微信公众号，每周推送慢性病防治科普文章、健康食谱、运动视频，全年发布内容156条，阅读量超8万次；开通“家庭医生在线咨询”功能，累计解答用药、饮食、运动相关问题3200条。联合社区幼儿园、小学开展“小手拉大手”活动，通过儿童绘制“健康饮食卡”“运动打卡表”，带动家庭改变高盐高油饮食、久坐等不良习惯，参与家庭800户，监测显示参与家庭人均每日食盐摄入量从10g降至8g，水果日均摄入量从150g增至200g。

（四）难点问题突破，服务能力短板“渐补齐”

针对基层医务人员能力不足问题，全年组织“慢性病管理技能培训”12场，邀请三甲医院专家开展“动态血压解读”“糖尿病并发症早期识别”等专题授课，培训社区医生、护士、公卫人员260人次；选派8名骨干到上级医院进修3个月，重点学习慢性病风险评估、个性化干预方案制定等技术。针对老年人使用智能设备困难问题，开发“一键呼叫”功能的简化版健康管理APP，配备语音提示和人工客服，已覆盖60岁以上签约患者1500人，通过APP完成随访8000次，较传统方式效率提升50%。针对部门联动不足问题，与市场监管所联合检查辖区20家餐饮单位，推动8家推出“低盐低脂”特色餐品；与文体中心合作，在3个社区公园增设健身路径、健康知识宣传栏，日均使用人数从50人增至120人。

（五）现存问题分析

尽管取得一定成效，但对照居民健康需求和上级要求，仍存在三方面不足：一是重点人群筛查覆盖面有待扩大，35-59岁中青年人群筛查率仅45%，低于老年人78%的筛查率；二是慢性病管理效果存在差异，糖尿病患者血糖控制率（68%）低于高血压患者血压控制率（75%），主要因部分患者对饮食控制依从性差；三是基层服务能力仍需加强，部分家庭医生团队对慢性病并发症的早期识别能力不足，全年仅识别出3例糖尿病